护理文书书写规范一.pptx
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护理文书书写规范1.pptx
护理文书书写规范;护理文书发生纠纷常见旳原因;
;;基本要求;基本要求;基本要求;;基本要求;三测单;三测单书写要求;三测单书写要求;三测单书写要求;三测单书写样表;三测单样表;;底栏;小便统计:已解用“＋”表达，未解用“0”表达，失禁用“※”表达，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表达。如需记尿量就填实际尿液数值。
大便统计：失禁、肠瘘用“※”表达，人工肛门用“☆”表达。
清洁灌肠：用“Ε”表达，0∕E表达清洁灌肠后无大便；1∕E表达灌肠后大便1次；1，2∕E表达清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“※∕E”表达灌肠后大便屡次。3次以上，（含3次为屡次）。
二十四小时出入水
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护理文书书写规范新.pdf
护理文书书写规范
概述
·什么是护理文书
1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程
中形成文字、符号、图表等资料总称。
2、病历归档中护理文书包括：体温单、医
瞩执行记录、手术护理记录、ICU及各类专
科护理记录等。
护理文书组成
一体温单
一医嘱单
一护理记录单（含病重病危护理）
一护理评估单
手术清点记录
-血糖监测单
血液透析治疗记录单
一推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌
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护理文书书写规范.ppt
出入量单位为“毫升（ml）”。记录时直接填写数量，不需填写单位。1）入量入量项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。2）出量出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出入量计算。第31页,共39页，2024年2月25日，星期天出入量总结在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:0
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护理文书书写规范新.ppt
护理文书书写中存在的问题 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 (1)要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理文书书写中存在的问题 5、记录不及时降低护理记录的准确性 (1)要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加
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护理文书书写规范.doc
xx医院护理文书书写规范
签发：护理质量管理委员会
一、护理文书书写规范
根据国务院第351号令《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局《关于印发＜病历书写基本规范（试行）＞的通知》（卫医发[2002]190号）的规定，护理文书包括：体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术患者护理记录。结合我院工作实际，对体温单、护理记录、手术患者护理记录、手术日护理特别事项记录单、住院病人健康教育计划单、医嘱单、护士交班报告、病历排序等制定如下书写规范：
1、体温单
一、体温单记录内容
眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、床号、ID号。
日期栏：包括日期（当
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护理文书的书写规范.pptx
护理文书de书写规范;讲解内容;一、护理文书书写的基本要求;什么是护理文书？;护理文书书写规范的学习目的;一、护理文书书写规范的基本要求;护理文书书写规范的基本要求;护理文书书写规范的基本要求;护理记录书写的原则;体温单项目：
;体温单;体温单;体温单：??;体温单：??;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。
★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医
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护理文书书写规范.pptx
护理文书书写规范演讲人：日期：
目录CATALOGUE护理文书概述护理文书书写基本原则护理记录书写规范护理计划书写规范护理文书常见问题及改进建议护理文书管理要求与制度保障
01护理文书概述PART
定义护理文书是记录患者健康状况、护理措施、护理效果及护理过程中相关事项的文件。作用作为患者诊疗、护理过程的原始记录，具有法律效应，是判断医疗质量、评估护理效果、协调医疗纠纷的重要依据。定义与作用
包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、特殊护理记录单等。种类具有规范性、客观性、及时性、准确性、完整性、专业性等特点。特点种类与特点
重要性及应用场景应用场景广泛应用于各级各类医疗机构
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护理文书书写规范.doc
护理文书书写规范
1.护理病历书写一般规则 2.1体温表 2.2长期医嘱单 2.3临时医嘱单 2.4入院病人评估表 2.5首次护理记录 2.6护理记录 2.6.1一般病人护理记录 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 2.7 护理记录（送手术记录） 2.8手术护理记录单 2.9出院小结与指导 2.10病人健康教育评估表 2.11住院病历排序
1、护理病历书写一般规则 ??? 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 ??? 1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 ??? 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症
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护理文书书写规范1..ppt
是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 用蓝笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项；日期使用阿拉伯数字书写，具体到分; 眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、ID号、手术日期、手术名称等 ; 器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名 ; 术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。物品的清点要求与记录 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写; 手术中追加的器械、敷料应及时记录; 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如
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护理文书书写规范.pptx
护理文书书写规范xx年xx月xx日
目录?护理文书概述?交接班记录的书写规范?其他护理文书的书写规范?护理文书书写的质量监控与改进
01护理文书概述
定义与作用定义护理文书是指医疗机构中护理人员为患者进行护理时所记录的文件资料，包括护理计划、护理记录、交接班报告等。作用护理文书是护理工作的法定凭证，能够提供患者病情变化、治疗措施、护理效果等方面的客观记录，为医疗事故处理和纠纷解决提供重要依据。
护理文书的种类护理计划包括患者病情评估、护理目标设定、护理措施制定等方面的内容。护理记录包括患者生命体征监测记录、医嘱执行记录、病情观察记录等方面的内容。交接班报告包括患者病情交接、护理工作交接等方面的
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护理文书书写规范.docx
护理文书书写规范
护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单、护理记录单等，它反映了患者从入院到出院整个过程中护理工作的具体情况，是医疗文件的重要组成部分。规范的护理文书书写对于保障医疗质量、维护医患双方权益具有重要意义。以下是详细的：
书写基本要求
护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
体温单
体温单排列于病历的最前面，为病历的首页，记录患者的体
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护理文书的书写规范.pptx
护理文书的书写规范;目录;01;;书写原则与要求;常见类型及特点;02;准确性;;注意事项与常见问题;03;评估报告的目的和意义;书写步骤与要点;患者，男性，65岁，因肺癌住院。评估报告详细记录了患者的病史、身体状况、心理状态等方面的信息，并据此制定了针对性的护理计划，包括疼痛管理、心理支持等措施。;04;护理计划的内容与制定方法;实施记录的书写要求;护理效果评价与调整;05;;患者基本信息;;06;护理文书的质量标准;质量监控与评估方法;改进措施与建议;THANKS
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护理文书书写规范.pptx
护理文书书写规范;01;护理文书的定义;;记录患者入院时的健康状况、病史、生活习惯等，为后续护理提供依据。;护理文书的书写要求;;;;未详细记录患者生命体征变化，导致信息不连贯，影响病情评估。;护理文书的格式规范;;护理文书应使用清晰易读的字体，如宋体或黑体，避免使用花哨字体。;01;签名与盖章;护理文书的内容要素;;;;;护理文书的法律意义;;护理文书详细记录患者病情变化，为医疗纠纷提供重要证据。;;护理文书的培训教育;通过培训，使护理人员熟练掌握书写护理文书的基本技巧和规范。;;通过分析真实护理文书案例，让学员了解文书书写中的常见错误和改进方法。;;感谢观看
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6.护理文书书写规范.doc
护理文书书写规范（2014年）
一、总 则
1.达到客观、真实、准确、及时、完整 。
2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。
3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。
4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。
5.医嘱单谁执行谁签名。
6.电子病历不允许手写修改。
7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。
8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。
9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。各种管道开始使用、
停止有记录、每班均有观察记录。（留置针、氧管每班有观察可不记录，
但一定要记录开始、停止时间。）皮肤情况不能写“同上”字样。
10.手术护理记
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新护理文书书写规范.pptx
新护理文书书写规范;目录;01;感谢您下载包图网平台上提供的PPT作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！
;;规范的必要性和重要性;02;书写原则和要求;;;03;;详细记录每项护理操作的名称、时间、执行情况等，确保操作规范、准确。;对患者护理效果进行定期评估，总结经验，持续改进护理质量。;04;;;;05;;问题产生的原因剖析;加强培训和教育;06;包括护理文书的定义、作用、分类以及书写的基本原则等。;书写规范性;通过培训和考核，使护理人员的护理文书书写水平得到明显提高。;THANKS