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护理文书书写规范.doc

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护理文书书写规范 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序 1、护理病历书写一般规则??? 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。??? 1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。??? 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症

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6.护理文书书写规范.doc 护理文书书写规范（2014年）一、总则 1.达到客观、真实、准确、及时、完整。 2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。 4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。 5.医嘱单谁执行谁签名。 6.电子病历不允许手写修改。 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。 9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。各种管道开始使用、停止有记录、每班均有观察记录。（留置针、氧管每班有观察可不记录，但一定要记录开始、停止时间。）皮肤情况不能写“同上”字样。 10.手术护理记
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