急性心肌梗死早期-培训课件.ppt

溶栓误区一——选择非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。 2013 ACC-STEMI指南和2015年中国STEMI指南均推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂 溶栓常见的误区一 溶栓误区二 误区二 只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝 STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通 若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高 抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的 抗凝/抗栓基础上进行！ 溶栓前肝素化，血管开通率高 溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低 PCI时肝素化，血栓负荷轻，无复流发生少 溶栓效果评价 ①开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%； ②开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解； ③开始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常； ④cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内。 STEMI患者溶栓后应尽快转院准备冠脉造影，直接判断是否血管再通。 溶栓 vs.直接PCI 溶栓 优势：时间方法便捷 血流TIMI 3 比例60% 任何地点(院前) 任何时间、无时间延迟 全科医生 劣势： 再梗死发生率 ~1 4% 卒中总发生率 ~ 2% 颅内出血发生率 1% 再梗率较高 时间决定策略，条件决定方法 直接PCI 优势:血流开通效果 TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 低2% 卒中总发生率低 ~ 1% 颅内出血发生率 ~0.2% 劣势： 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的介入医生梯队 时间延迟 ( 1h) 溶栓+PCI，更优的早期再灌注治疗策略 第一：没有时间就没有效果：是前提 第二：没有效果也达不到目的：是结果 两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间， 又保证后续开通效果，双赢！ 溶栓后PCI—药物介入联合治疗 —溶栓后转运PCI 溶栓的时间优势 PCI的血管开通 效果优势 3-24小时 ＋ 傅向华、刘君等 2012年发表于 Circulation Journal 傅向华教授在2015 ESC年会发言 早期溶栓后经桡动脉路径行急诊PCI * 研究 药物 入选人数 研究方法 研究终点 研究结论 发表杂志 发表时间 CAPTIM 阿替普酶 840 溶栓后早期PCI vs. 直接PCI 30天的死亡-再梗死-休克复合终点 及5年死亡率 溶栓后早期PCI显著提早再灌注时间，不增加30天终点事件发生率，并显著降低5年死亡率 Lancet 2002 PATCAR 瑞替普酶 73 院前溶栓 vs. 溶栓后早期PCI vs. 直接PCI 心肌灌注评分 溶栓后早期PCI显著提高心肌灌注评分 JACC 2007 GRACIA-2 奈替普酶 212 溶栓后早期PCI vs. 直接PCI 心肌灌注评分 溶栓后早期PCI显著提高心肌灌注评分 EHJ 2007 ATAMI 阿替普酶 313 溶栓后立即PCI vs.替罗非班易化PCI vs. 直接PCI 术后TIMI分级及30天的死亡率、再梗死率及严重出血发生率 PCI前溶栓可显著改善TIMI分级，显著降低30天死亡率 ，再梗死率及严重出血发生率无显著差异 Int J Cardiol 2008 CARESS-in-AMI 瑞替普酶 313 溶栓后PCI vs. 溶栓后常规治疗 30天死亡-再梗死复合终点及再梗死或难治性缺血的发生率 溶栓后PCI显著改善30天死亡-再梗死复合终点及30天再梗死或难治性缺血的发生率 Lancet 2008 TRANSFER-AMI 奈替普酶 1059 溶栓后PCI vs. 溶栓后常规治疗 30天死亡率、再梗死率、复发心肌缺血及心源性休克的发生率 溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点，不增加死亡率和出血风险 N Engl J 2009 AMI优化早期溶栓+PCI再灌注带来的获益 2015年中国STEMI指南溶栓后早期PCI的建议 溶栓仅是AMI再灌注治疗的开始，并非终点，溶栓后应尽早行冠脉造影检查，必要时PCI治疗 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3—24 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 （IIa，B） 缩短总的心肌缺血时间 症状出现 救护车和当地医疗接触 溶栓 球囊扩张 溶栓结合PCI优势多，符合我国国情 更新对AMI再灌注开始时间的理念—从D-N和D-B到FMC-N和FMC-B推荐 AC