培训课件--急性心肌梗死的诊.ppt

治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救频死的心肌、防治梗死扩大或缩小心肌缺血范围。 保护和维持心脏功能，及时处理严重心率失常、泵衰竭和各种并发症。 防治猝死，使患者度过急性期。 康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 一、监护和一般治疗 1、休息：急性期卧床休息，保持安静。 2、监测：进行心电图、血压、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。 3、吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。 4、护理 5、建立静脉通道 6、阿司匹林和氯吡格雷（波立维、泰嘉）同时嚼服 二、解除疼痛 小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁、罂粟碱。 烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。 三、再灌注心肌 再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。 直接冠状动脉介入治疗（PCI） 有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。 急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。 溶栓治疗 无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。 非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。 四、消除心律失常 1、频发室颤或持续多形室性心动过速采用电除颤或复律，室性心动过速药物疗效不满意也应及早运用同步直流电复律。 2、室早或室速立即用利多卡因静注，室性心律失常反复者可用胺碘酮。 3、对缓慢性心律失常可用阿托品 4、Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞伴血流动力学障碍宜用人工起搏器。 5、室上性心动过速常用药物：维拉帕米、地尔硫卓、美托乐尔、洋地黄制剂。如药物治疗无效可用同步直流电转复治疗。 五、控制休克 1、补充血容量 2、运用升压药 3、运用血管扩张剂 4、其他，如纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。 六、治疗心力衰竭 主要治疗急性左心衰 1、吗啡（或杜冷丁） 2、利尿剂 3、血管扩张剂 七、其他治疗 目的挽救频死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合。 1、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 3、极化液疗法 4、抗凝疗法 （三）、心电图定位及定范围 ST段抬高性心梗的定位及定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。 1-1、急性前间壁心肌梗死：患者因反复胸闷不适一天就诊检查的心电图。图示：心率70次/分。P-R间期、QRS时限及电压、Q-T间期均正常，ST段无明显改变，仅V3、V4导联T波呈轻度双向改变。临床未考虑心肌梗死， 患者除轻度胸闷外无特殊，不愿住院，给予消心痛等药后回家治疗。 1-2、急性前间壁心肌梗死：四天后患者仍感胸闷、心前区不适再次就诊时记录心电图。此图与前图对比V1-V5导联R波明显降低，II、III、aVF导联Q波变浅，V1-V5导联T波由正向或双向转为明显倒置或双向，I、aVL导联T波由正向或低平转倒置。符合心肌梗死心电图演变特征。收入病房住院。 1-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五天）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显倒置转为明显正向。 1-4、急性前间壁心肌梗死：入院后第三天上午复查图。此图与1-2图基本相似，仅V2-V5导联倒置T波或双向倒置部分T波稍变浅。 1-5、急性前间壁心肌梗死：入院后第四天上午复查图（病后第七天）。此图与前图对比V1-V3导联r波基本消失，倒置T波进一步变浅。 2-1、不典型性急性下壁心肌梗死（初1-2天不典型） ：男42岁，胸痛1小时记录图。此患者心肌梗死首次图无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。 2-2、急性下壁心肌梗死：第二天复查图。此图与首次图对比肢导联QRS电压发生改变。II、III、aVF导联R波降低0.3-0.5mV,额面电轴由正60°转为+30 ° ,Q波加深0.05mV。各导联T波电压也相应