多重耐药革兰阴性菌感染治疗.ppt

In a recent study, revealed that some MDRAB had a high MIC of tigecycline, what mean many isolates were resistant to tigecycline according the FDA breakpoint, it might lead clinical failure. * * * * * * 高耐药率必然会导致治疗的高失败率和高死亡率！ 1，铜绿假单胞菌（绿脓）是院内感染的罪魁祸首之一。院内感染的10-15%由铜绿引起。 2，下面我们简要回顾一下铜绿引起的主要感染类型： 院内肺炎总数的16%； 医院获得性泌尿系感染总数的12%； 手术伤口感染总数的8%； 血流感染总数的10%；由铜绿引起！ 3，免疫抑制患者，如癌症患者、骨髓移植患者对铜绿更加敏感。死于铜绿肺炎的免疫抑制患者占总数的30%。 4，因铜绿引起的VAP（呼吸机相关性肺炎）死亡率更是高达38%。烧伤感染铜绿后的死亡率更是高达60%。 5，AIDS病人菌血症死亡总数中有50%由铜绿造成。 不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。 一项前瞻性队列研究对血液感染患者的死亡率进行了分析。其中49名铜绿假单胞菌血液感染患者的死亡率为30.6%；148名MRSA(甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌)血液感染患者的死亡率为13.5%，P=0.007。结果表明铜绿假单胞菌感染患者死亡率是MRSA的2倍以上。这说明铜绿假单胞菌感染非常凶险，可对患者造成严重危害。 国外部分医院不动杆菌感染患者死亡率达到 40%。2004年，北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的菌血症死亡率为40.2%。可见国内外的数据惊人的相似。 * 这是Chastre 和Fagon对24篇公开发表的文献进行的分析结果，VAP患者通过支气管镜确诊，1,689人次发作，共分离出2490株病原菌，在临床分离菌中，尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但总体而言，革兰阴性需氧菌大约为58%，革兰阳性球菌为35%。临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位。 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等。 一项专门针对1999年4月至2000年12月期间12所西班牙教学医院的非ICU医院获得性肺炎患者进行的调查研究分析了165例患者（116例男性，49例女性），纳入标准为：大于14岁，经影像学和临床诊断确诊，且住院时间大于72小时或者距离前次住院时间不超过10天的医院获得性肺炎患者。研究发现，最常见的病原菌为肺炎链球菌（14例明确，2例可能）以及嗜肺军团菌（7例均经过鉴定），肠杆菌中4例确定，4例可疑。合计明确鉴定的病原菌为31例（18.8%），可疑有29例（17.6%）。不能确定的有105例（63.6%）。肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌是重要的致病菌；对于没有接受机械通气的患者，应考虑感染军团菌和曲霉菌的可能性。（Nieves Sopena, Miquel Sabrià, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219） 呼吸道分泌物分离到PA+有肺炎的临床表现 ＋新的肺部浸润:通常被作为旁证认为PA是致病菌，开始抗感染治疗 * 接下来我们一起来看一个荟萃分析，其中5个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图所示，所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组10%-20%左右。 * 下面我们一起来看一个美国和加拿大做的碳青霉烯联合喹诺酮治疗铜绿引起的VAP（呼吸机相关肺炎）的临床实验，结果显示，联合用药在各项指标（根据表格详述）均优于单药治疗！ * * 在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高，敏感性可达60-100%。 这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。 * 这是舒普深3gq8h给药时T＞MIC占到给药间隔百分比的计算。如果细菌是敏感的，血药浓度全部高于MIC（见蓝色部分，头孢哌酮TMIC% 为168%，100%）。当MIC=32或MIC=48时细菌对舒普深中介，与这两个MIC值相对应的TMIC%分别为82%和56%，所以即使在中介时，舒普深TMIC%在给药间期仍可达到56-82%之间）。 * However, the hetero-resistance of A. baumannii to colisti