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困难气道与单肺通气 中南大学湘雅医院 王锷 困难气道的定义 单肺通气的概念和要求 实现肺隔离单肺通气的常用方法 困难气道如何实施肺隔离通气 典型病例回顾 困难气道是指有经验的麻醉科医师进行面罩通气或直接喉镜下气管插管时遇到困难，或者二者兼有。 麻醉死亡病例中，困难气道处理失败占30%左右。 多数困难气道经仔细的术前检诊能加以识别，通过充分准备、选择适当的方法处理能予以解决。 已知困难气道处理流程图 源自下呼吸道的困难气道： 气管支气管解剖变异（先天性气管软骨缺如、异位支气管开口等） 气管支气管受压变形（气管狭窄、气管受压、气管偏移、气管腔内阻塞等） 术前需经纤维支气管镜检查、CT和三维CT等影像学检查确认 根据实际情况选择支气管封堵器、Univent管和双腔支气管导管 困难气道实施单肺通气的流程图 困难气道需单肺通气 放单腔管 （FOB，LMA，光芯等） 双腔支气管导管、Univent导管 （FOB等） 气管交换导管 支气管封堵器 单腔支气管插管 肺隔离 单肺通气 肺隔离技术的目标： 肺隔离指对单侧肺实行有效通气，且限制血液和体液从一侧肺流入另一侧肺。 实现肺隔离的主要技术： 双腔支气管导管（左、右侧支气管） Univent导管 单腔管+支气管封堵器 三者在导管异位、术中肺隔离效果、通气效果上无明显差别。 三者在置管时间、肺萎陷时间、术后声嘶等方面略有差别。 单肺通气指能进行功能性肺隔离（气密性和液密性），同时保证适当的通气和氧合。 单肺通气效果不佳的常见原因： 套囊漏气，密闭不严 双腔管或封堵器位置欠佳 双腔管通气侧管腔梗阻 低氧血症 100%FiO2 CPAP PEEP 双肺通气 套囊再充气 调整双腔管、封堵器位置 考虑其他单肺通气技术 开胸后手法压迫 负压吸引 适当等待 胸廓内吹入CO2 单肺通气成功的关键： 掌握各种导管的物理特性，进行合理选择 熟练使用纤支镜，了解呼吸道解剖结构，熟悉优化插管条件的方法 仔细观察气密性和液密性，早期发现问题 单肺通气的呼吸管理 通过呼吸管理保持正常氧分压和二氧化碳分压 小潮气量 VS 大潮气量 压力控制模式 VS 容量控制模式 非通气侧肺CPAP VS 通气侧肺PEEP 纯氧通气 VS 空-氧混合通气 困难气道的肺隔离方法 1.双腔支气管导管 困难气道置入双腔管，容易造成牙齿、软组织损伤 双腔管套囊易损坏 可采取纤支镜引导双腔管置入 也可采取纤支镜引导单腔管置入+气道交换导管+双腔管置入 2. Univent 导管 在纤支镜引导下置入Univent 导管较双腔管容易，定位简单方便 但UNivent 导管的固定弯度可能带来操作难度 比一般单腔管尺寸大 3.支气管封堵器 是双腔支气管导管的替代和补充。 C-AEBS-5.0-50-SPH(SPHERICAL) C-AEBS-7.0-65-SPH C-AEBS-9.0-78-SPH C-AEBS-7.0-78(ELLIPTICAL) 17 The Cook (Arndt) bronchial blocker 纤支镜与支气管阻塞器同轴放入，需ID8.0以上型号的气管导管 纤支镜与支气管阻塞器不同轴放入，可选择ID7.5以下型号的气管导管，纤支镜和封堵器可互换位置 支气管阻塞器的优点： 仅需使用普通气管导管，减少了使用双腔支气管导管拔管和重置管时可能出现的通气丧失。 低压高容气囊提供与支气管良好的接触面积，减少对支气管壁的损伤。 使用普通气管导管，方便于快速检查解剖结构。 支气管阻塞器适应证 需要单肺通气的心胸手术： 危重病人 已知/未知困难气道 术后保留插管 隔离肺通气的手术 小体格成人或儿童 肥胖症患者 不宜使用双腔支气管导管的单肺通气手术 微创心脏手术等 支气管阻塞器所造成的气道损伤比双腔支气管导管少！ 使用支气管阻塞器需注意的问题： 阻塞器出现术前定位错误、术中移位的机率并不低于双腔管！ 患侧大量出血、分泌物很多（湿肺），需要积极吸引时，阻塞器的通道口径太小，不适用此类情况！ 使用阻塞器时，肺萎陷很慢，往往需要吸引器帮助排气，注意每次数秒、间断、低压吸引，否则可致负压性肺水肿！ 进一步改进的支气管阻塞器 Coopdech 支气管阻塞器 材质较Arndt阻塞器硬， 导管远端设计成弯角，可顺 利地将导管插入目标支气管。 Cohen Flexitip 支气管阻塞器 头部可旋转的支气管阻塞 器，旋转尾部的小轮，头部可 弯曲90度以上，方便插入目标 支气管。 硬质尖端成角封堵器（Uniblocker Bronchial Blocker） 4. 单腔气管导管 适用于不能双腔管插管的儿童 光芯或纤支镜引导单腔管进入气管、主支气管 盲插入右主支气管的几率很高 盲探