神经肌肉接头疾病及肌肉疾病.ppt

神经肌肉接头疾病 及肌肉疾病 福建医科大学附属三明第一医院 神经内科 王朝东 运动通路 神经肌肉接头的电传导 神经肌肉接头病变机制 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒和高镁血症 钙离子内 流 癌性重症肌无力 Ach合成 突触间隙病变：胆碱脂酶活性 Ach降解 间隙内Ach （有机磷中毒） 突触后膜病变： Ach受体抗体 Ach受体破坏 Ach不能 和受体结合 电传递终止 重症肌无力 肌肉病变的部位 肌肉病变机制 肌细胞膜电位异常：去极化阻断，如周期性瘫痪。 肌细胞膜内部病变：肌营养不良症、先天性肌病、炎症性肌病、 内分泌性肌病。 能量代谢障碍：线粒体肌病、代谢性肌病。 神经肌肉接头疾病的症状 波动性肌无力：与神经递质（乙酰胆碱）的消耗有关，出现疲 劳后无力，“晨轻暮重”现象。 肌肉萎缩：不如肌肉疾病明显，因为不直接影响肌肉的营养和代 谢。 肌肉疾病的症状 肌肉萎缩：肌纤维减少或容积变小。 肌无力：发作性肌无力，见于周期性瘫痪；缓慢进展的肌无力见 于进行性肌营养不良。 肌肉疼痛：见于炎症性肌病，炎症的特点是红肿热痛。 肌肉强直：收缩后不易放松，由于肌膜电位异常所致，见于强直 性肌营养不良。 假肥大：由于肌纤维坏死、再生，脂肪和结缔组织增生、浸润有 关，常见于腓肠肌。 重症肌无力 定义的三个层面 病变部位?骨骼肌神经肌肉接头 发病机制?自身免疫 临床表现?波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休息后改善。 主要发病机制 体内产生抗Ach受体（AchR）的自身抗体，与突触后膜的AchR结合后激活补体，产生III型变态反应，破坏大量的AchR,不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。 往往伴有胸腺瘤或胸腺增生，增生的胸腺内存在 “肌样细胞”，后者具有横纹并有AchR,由于病毒或其他非特异性因子感染后，导致“肌样细胞”上的AchR构型发生某些变化，成为新的抗原，而其结构又与神经-肌肉接头的AchR结构相似，刺激机体产生的抗AchR抗体既作用于“肌样细胞”上的AchR，也与神经-肌肉接头的AchR作用，从而产生抗原抗体反应。 发病机制 临床表现 全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多见。 症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重。 可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群。 四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主。 严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难。 晚期病人可出现肌萎缩 眼睑下垂 六、伴发疾病 1) 胸腺病变: 胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重。 2) 1960年，发现可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。 3) 心脏病变 1984年，Hofstad发现16％MG有心律失 常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。 4) 其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等 实验室检查 70%-80%的全身型MG病人血清抗体阳性，我国儿童型MG病人大多阴性。 部分抗体阴性成年病人中可测到MuSK抗体。 伴胸腺瘤病者可测到Titin、Raynodin抗体。 合并甲状腺机能亢进者可有T3，T4增高，TSH降低。 胸腺CT示胸腺增生（60%-75%)或胸腺瘤(10%-15% )。 诊断步骤 （一）病史及临床表现。 （二）疲劳Jolly试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。 （三）ACHR-Ab检测 特异性达99％，敏感性达88％。但正常者不能排除。 （四）低频3或5Hz衰减试验 达10～20％为阳性，约80％的患者出现阳性结果。 （五）纵隔的放射学检查　10％MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分 病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中，胸腺放 射学所见17例（27.87％）正常，12例（19.67％）增生，32例（52.46％）肿 瘤。胸腺瘤病人，62％可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合 率高达94％。纵隔检查虽无肋于MG诊断，但明确胸腺有肿瘤或增生，早期