神经-肌肉接头和肌肉疾病.ppt

第十九章

神经-肌肉接头和肌肉疾病;概述

第一节重症肌无力

第二节周期性瘫痪

第三节多发性肌炎和皮肌炎

第四节进行性肌营养不良症

第五节肌强直性肌病

第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病;神经-肌肉接头和肌肉疾病重要包括重症肌无力、周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良、强直性肌病和代谢性肌病，本章重要简介重症肌无力和周期性瘫痪两节;第一节重症肌无力

MYASTHENIAGRAVIS,MG;是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病；病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜，该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少。发病率为（8～20）/10万,患病率约50/10万;临床体现为

骨骼肌极易疲劳（病态疲劳）

休息和应用胆碱酯酶克制剂治疗后症状明显减轻;获得性自身免疫疾病：神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体袭击引起

电鳗鱼放电器官纯化的AchR注入家兔试验

重症肌无力患者血清中检测到AchR抗体（80-90）%

患者的血清输入小鼠试验

重症肌无力患者胸腺异常（80%），常合并其他自身免疫性疾病

患病母亲生产新生儿可患病;体液免疫介导为主

细胞免疫参与;免疫应答始动环节仍不清晰

推断起始部位在胸腺

肌样细胞具有横纹并载有AchR

特定遗传素质个体感染后，肌样细胞AchR构型变化，形成新抗原，产生抗AchR抗体，发生交叉反应

胸腺B细胞产生AchR抗体

周围淋巴器官和骨髓产生AchR抗体的IgG;神经-肌肉接头处AchR的免疫原性变化

D-青霉胺诱发重症肌无力

遗传原因（HLA）

;肌肉组织

大多数早、中期或病情不严重的患者，其肌纤维形态变化不明显；慢性或病情严重者可出现肌纤维萎缩。少数出现“淋巴溢”现象，为其特性性病理变化

免疫组化：残存的突触后膜皱褶中有IgG、补体和免疫复合物的沉积

电镜：肌膜与神经纤维连接处突触间隙增宽，肌膜的突触后膜皱褶稀少和变浅;胸腺

80%以上的患者胸腺不正常

10%～20%患者为胸腺瘤

;发病年龄

任何年龄均可发病，但20～40岁和40～60岁为高峰

10岁如下仅占10%

诱因、起病方式及病程

部分患者发病前有感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠和分娩史

大多数为隐袭发病，呈进展性或缓和与??发交替性发展，部分严重者呈持续性

病程长短不一，数月、数年，甚至数十年

;肌无力分布特点

全身骨骼肌均可受累

初期可单独出现眼外肌无力、咽部肌肉无力或肢体肌无力

常从一组肌群无力开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身骨骼肌

部分患者在短期内同步出现全身肌肉无力现象;肌无力特点

骨骼肌易疲劳或肌无力呈波动性，“晨轻暮重”现象

眼外肌麻痹

面部肌肉和口咽肌受累

胸锁乳突肌和斜方肌受累

四肢肌肉受累以近端为重

呼吸肌受累出现呼吸困难，为直接致死原因;临床体现;重症肌无力危象

定义：某些患者在发病初期迅速恶化或进展过程中忽然加重，而出现呼吸肌的受累，以致不能维持正常的换气功能时，称为重症肌无力危象10%

分类：

1.肌无力危象（myastheniccrisis）

2.胆碱能危象（cholinergiccrisis）

3.反拗性危象（brittlecrisis）;肌无力危象：占95%，为疾病发展严重的体现，注射新斯的明后有明显好转为本危象特点

胆碱能危象：占4%，系因应用抗胆碱酯酶药物过量引起的呼吸困难，注射新斯的明后无效，症状反而愈加重;反拗性危象：占1%，在服用抗胆碱酯酶药物期间，因感染、分娩、手术等原因导致患者忽然对抗胆碱酯酶药物治疗无效，而出现呼吸困难；且注射新斯的明后无效，也不加重症状;成人型（Osserman分型）

Ⅰ型眼肌型病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视

ⅡA型轻度全身型累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累

ⅡB型中度全身型四肢肌群受累明显，伴咽喉肌无力症状，但呼吸肌受累不明显

Ⅲ型急性重症型急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率较高

Ⅳ型迟发重症型病程达2年以上，常由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤

Ⅴ型肌萎缩型少数患者肌无力伴肌萎缩

;小朋友型重症肌无力

约占我国重症肌无力患者的10%，大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现

约1/4病例可自然缓和，仅少数病例累及全身骨骼肌

少年型重症肌无力

指10岁后发病的重症肌无力，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力;肌电图

神经肌肉电生理检查：最为客观、关键

1.反复神经电刺激（repeatingnerveelectricstimulation，RNES）以低频（3~5Hz）和高频（10Hz以上）反复刺激运动神经。