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围术期困难气道的处理

在临床工作中，困难气道是一种常见但极具挑战性的情况，麻醉科医师常常面临着两种类型的困难气道：已预料到的困难气道和未预料到的困难气道。术前已预测的困难气道能够让麻醉科医师提前识别并采取相应措施。然而，不可预测的困难气道却是一种更为棘手的挑战，因为其突发性可能会给患者带来较大的风险。在本文中将分析困难气道的处理策略，旨在确保最大限度地保障患者麻醉手术过程中的气道安全，从而降低可能出现的并发症风险。前言

气道管理至关重要Part01CaplanRA等人于1990年发表在Anesthesiology的一项关于麻醉中不良呼吸事件的封闭式索赔分析指出，出现麻醉相关损伤的一个重要原因是无法进行气管插管和保证气道安全，在纳入该研究统计的病例中，85%的患者的最终结局是死亡或脑损伤；在2019年，Anesthesiology杂志刊登了另一项关于困难气管插管的封闭式索赔分析，报道了美国困难气道诉讼事件数量的变化趋势，该报道指出由于困难插管导致的死亡占比由42%（1993年至1999年期间）上升至73%（2000年至2012年期间）。

气道管理至关重要Part01KingTA等人于1990年发表在BrJAnaesth的综述指出，全世界每年有多达600名患者死于气管插管期间发生的并发症，然而笔者认为，困难插管导致的麻醉相关损伤不是因为麻醉科医师的技能水准不够，而是因为随着外科学与麻醉学的不断发展，出现了许多“真正意义”上的困难气道。英国皇家麻醉学院在2011年发表于BrJAnaesth的统计数据显示：不能插管不能氧合（CICO）的情况的发生率为1/5,000~22,000；由TachibanaN等日本学者在2015年发表于JAnesth的回顾性多中心临床研究显示：CICO的发生率为1/32,000。

已预料到的困难气道的处理Part021、病例展示：笔者先简述一例已预料到的困难气道患者麻醉处理的病例。患者，女性，60kg，颈部肿物6年。自述2年前肿物呈渐进性增大，伴进行性呼吸困难、进食梗噎感及声音嘶哑；既往史：垂体瘤切除术后。MRI提示：甲状腺组织包绕气管，最狭窄处4.21mm，狭窄处距离声门5cm。针对上述情况，麻醉科医师优选清醒表面麻醉下插管。若使用镇静及镇痛药物，患者有呼吸抑制风险，难以避免灾难性后果；该患者甲状腺组织包绕气管，无法进行环甲膜穿刺及气管切开，有意外通气、插管困难可能，故不考虑使用其他两种方式。该患者属于已预料到的困难气道，根据《中国麻醉学指南与专家共识2017版》、美国麻醉学困难气道开放流程、英国困难气道处理指南等，均主张清醒气管插管，由于环甲膜穿刺、气管切开困难，考虑清醒插管失败后延迟手术或依靠体外膜肺氧合（ECMO）辅助。

已预料到的困难气道的处理Part022、气管插管方式选择面对已预料到的困难气道患者，麻醉科医师有以下三种气管插管方式可以选择：①清醒表面麻醉下插管；②镇静镇痛保持自主呼吸下插管；③全身麻醉快速诱导插管。采用视频喉镜行清醒气管插管的成功率和安全性与支气管软镜相当。麻醉科医师应在考虑患者因素、操作者技巧、现有设备条件等的基础上，决定采用哪一种设备插管。视频喉镜适用于咽喉存在明显出血及分泌物的患者；可视软镜适用于喉部干燥无血、张口受限、舌体肥大、颈部活动受限的患者。

已预料到的困难气道的处理Part023、气管插管过程中易出现的问题剧烈咳嗽：此时应建议气道耐受性，用言语安慰患者。尝试插管时找不到会厌：助手持续吸引维持清晰视野、轻柔操作，与患者建立配合。插管后置管有阻力：协助患者取优势体位，轻柔旋转导管使其顺利通过狭窄处。

已预料到的困难气道的处理Part02综上，针对已预料到的困难气道患者，气管插管时的主要措施总结如下：①药物准备：苯二氮?类药物或右美托咪定镇静，舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，阿托品或东莨菪碱止涎；②气道表面麻醉：1%利多卡因喷雾用于舌根和咽后壁梨状隐窝处，鼻咽部和口咽部；③建立气道耐受性：为患者做好心理准备，使用1%麻黄碱滴鼻后放置鼻胃管，备吸痰管，并清醒下进行可视频喉镜检查；④必要首次尝试：检查患者口腔环境，寻找声门，与患者建立良好的合作；⑤正式插管：使用吸痰管持续吸引，不断调整喉镜与气管导管位置，轻柔插管。

困难气道的管理流程Part03目前全球已刊发多达38种困难气道管理流程，其主要流程可归纳为：第一步，选择气管插管，从根本上保证患者的生命安全；第二步，若无法置入气管导管，则选择声门上气道（SGA）通气；第三步将SGA换成面罩通气；第四步，若上述措施无法正常通气，则需要做好有创通气的准备。中华医学会麻醉学分会气道管理学组制定的“2017版困难气道管理流程图”给出的建议如图所示，供广大读者参考。

未预料到的困难气道的评估Part04影响困难气