病历书写规范及（2022年-2023年）版病案质控标准.pdf

病案病历书写规范.pptx 演讲人：日期：病案病历书写规范 CATALOGUE目录01病案病历基本概念与重要性02病案首页填写要求与技巧03住院志（入院记录）书写规范04病程记录书写规范与技巧05知情同意书签署及告知义务履行06质量监控与持续改进策略 01病案病历基本概念与重要性定义病案是按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。作用病案是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病案定义及作用病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。定义病历既是临床实践工作的总结，又是

2025-04-18 约3.35千字 33页立即下载

病历书写规范、病历管理及病历质控标准试题.docx 病历书写规范、病历管理及病历质控标准试题[复制] 姓名：[填空题]* _________________________________ 科室：[填空题]* _________________________________ 工号：[填空题]* _________________________________ 1.普通会诊应在申请科室发出后（）内完成。[单选题]* A.及时 B.12小时 C.24小时(正确答案) D.48小时 2.一份终末病历质控评分为92分，它是什么等级的病历？[单选题]* A.甲级(正确答案) B.乙级 C.丙级 D.优秀 3.死亡讨论记录在患

2024-09-17 约2.32千字 7页立即下载

病历书写规范及病历质控.ppt 重点病例注意事项重点病例 1、输血病历 2、死亡病例 3、临床路径病历 4、抗菌药物病历 5、会诊病历输血病历注意事项输血病历必备：输血治疗同意书输血申请单输血记录单输血不良反应回报单病程记录中的“输血记录” 临床用血评价表可选：输血审批表术中用血评价表输血同意书在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。病例

2017-05-16 约1.11万字 84页立即下载

病历书写规范及病历质控.ppt 重点病例注意事项重点病例 1、输血病历 2、死亡病例 3、临床路径病历 4、抗菌药物病历 5、会诊病历输血病历注意事项输血病历必备：输血治疗同意书输血申请单输血记录单输血不良反应回报单病程记录中的“输血记录” 临床用血评价表可选：输血审批表术中用血评价表输血同意书在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。病例

2018-12-18 约1.11万字 84页立即下载

病案首页及病历书写规范.ppt 1、第一是先天性心脏病，第二写室间隔缺损，第三行是房间隔缺损或法洛氏四联症，这时候进行统计学分析，调取主要诊断均为“先天性心脏病”，先天性心脏病种类多，治疗资源消耗完全不相同；针对于主要治疗具体疾病进行诊断选择；2、风湿性心脏病：此次住院不是针对风湿性心脏病进行治疗，而是对它的瓣膜进行治疗，例如：二尖瓣置换、三尖瓣置换、主动脉瓣置换，此次主要诊断应选择二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄或者三尖瓣狭窄伴关闭不全。3、心律失常：如果确定为房颤患者，并行射频消融治疗术，主要诊断为心房纤颤；如果是三度房室传导阻滞，行起搏器植入，主要诊断为三度房室传导阻滞。主要诊断选择细则主要诊断选择细则1、急性心梗：一定要

2025-03-09 约7.77千字 50页立即下载

病历书写规范与质控要点.docx 病历书写规范与质控要点 1.入院记录应当于入院后（）小时内完成。 A.24 B.48(正确答案) c.36 D.72 2.主诉的写作要求下列哪项不正确 A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能(正确答案) D.指出疾病的发展及预后 3.病程记录书写下列哪项不正确 A,症状及体征的变化 B.体检结果及分析(正确答案) C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 4.有关病历书写不正确的是（） A.首次病程记录由经管的住院医师书写 B,病情稳定患者一般可2-3天记录一次病程 C.危重病人需每天或随时记录(正确答案) D.会诊意见应记录在病历中 5.下列哪

2025-04-17 约1.69千字 7页立即下载

质控住院病历书写规范.pptx 质控住院病历书写规范;病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写中的常见问题 病历书写的改进措施告知同意书的书写规范 病历书写的法律法规 病历书写的案例研究;01;戈的类型;;戟;;02;客观记录;病历书写的准确性与及时性;病历书写的完整性与规范性;03;遗漏对诊断有重要影响的既往病史、家族病史、药物过敏史等。;;未参照相关诊断标准或诊断依据进行诊断，诊断随意性强。;治疗记录不全;04;提高病历书写内涵质量;制定统一的病历模板;加强医务人员培训与考核;05;;病情告知;;06;病历书写的相关法律法规;;;07;未按规范记录患者病史及症状;案例二：病历书写改进的成功经验;案例三：病历书写在

2025-05-17 约小于1千字 33页立即下载

（2022年-2023年）病历书写基本规范.docx 病历书写基本规范 ?高质量的病历来源于高标准、严要求。 fl?书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 fl ?病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。病历质量要点 ?规范符合卫生部《病历书写基本规范》 ?规范符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——医疗质量与安全告知与知情同意一医患沟通病案质量中常见缺陷的具体表现 ?病历书写的规范性 ?规范使用医学术语不准确 ?非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 ?记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性 ?涂改或不规范修改 ?表达不准确或不合乎逻辑

2022-10-26 约5.28千字 47页立即下载

病案书写规范心脏内科病历.doc 第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史? 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压

2017-10-30 约9.24千字 7页立即下载

病历示范病案书写规范妇科病历.doc 病历示范病案书写规范妇科病历文章来源：医学全在线更新时间：2007-4-16 9:57:19 技能论坛第三十节妇科病历一、妇科病历书写要求参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：（一）病史现病史? 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系

2017-11-30 约8.75千字 10页立即下载

病案质控与电子病历.ppt 电子病历模板“结构化”是电子病历一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控等*第30页，共65页，星期日，2025年，2月5日电子病历使用带来的新问题及质控方案PART5第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日*电子病历质量存在的问题1、“格式整齐，文字清晰，内容记录质量不高，信息质量低劣”的病案医师是治病救人的主体，同时是病历的“制造者”，工作繁忙，临床任务繁重、对

2025-03-10 约8.42千字 65页立即下载

病历书写规范质控培训15概览.ppt · 签名：（1）住院医师签名及时间。（2）主治医师首次诊断、签名及时间。补充诊断：随时填入，签名及时间。病程记录：病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医生查房意见会诊意见医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由、围手术记录向患者及亲属告知的重要事项首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（1）病历特点应归纳、总结数点，不可拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和体格检查）（2）诊断依据要全面。（包括其他各个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查）主治医师首次

2016-10-24 约5.87千字 61页立即下载

2025年病历书写基本规范（区质控培训版）.pptx 2025年病历书写基本规范（区质控培训版）;目录;01;病历书写的目的和意义;病历书写的原则和要求;病历书写的格式和规范;02;病历首页的内容和要求;病史采集和体格检查的记录;诊断和治疗的记录;03;病历书写的准确性;病历书写的及时性;病历书写的保密性;04;病历书写中常见问题分析;病历书写错误的处理方法;病历书写不规范案例解析;05;电子病历的特点和优势;电子病历的书写要求和注意事项;电子病历与纸质病历的转换;06;病历书写质量的评估指标;病历书写质量改进措施;病历书写质量持续改进的重要性;07;病历书写在临床诊疗中的作用;病历书写与临床实践的结合点;病历书写对临床工作的意义;08;病历书写

2025-04-09 约小于1千字 35页立即下载

病历书写基本规范（区质控培训版）.pptx 病历书写基本规范（区质控培训版）;目录;01;病历书写的意义;病历书写的基本原则;病历书写规范的重要性;02;病历封面信息;主诉及现病史;体格检查;辅助检查;03;字体和字号;段落格式和间距;签名和日期;附件和补充材料;04;主诉及现病史的描述;体格检查的记录;辅助检查结果的分析;诊断与治疗计划的制定;05;信息缺失或不准确;书写不规范;内容重复或遗漏;医学术语使用错误;06;电子病历的基本要求;电子病历的书写流程;电子病历的审核与管理;电子病历的保存与备份;07;病历书写质量标准;病历书写考核制度;病历书写质量改进措施;病历书写质量评价与反馈;08;典型病例分析;病例书写错误案例分析;病例书

2025-04-07 约小于1千字 42页立即下载

书写病历病案范文.docx 书写病历病案范文患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，就诊日期：[具体日期]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]。主诉：反复上腹部疼痛5年，加重伴呕吐3天。现病史：患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，多在空腹时发作，进食后可缓解，偶有反酸、嗳气，未予重视及正规治疗。近3天来，上腹部疼痛加剧，呈持续性胀痛，疼痛无放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解，无发热、腹泻、黑便等症状。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结。

2025-03-21 约1.56千字 4页立即下载