病历书写规范质控培训15概览.ppt

· 签名： （1）住院医师签名及时间。 （2）主治医师首次诊断、签名及时间。 补充诊断：随时填入，签名及时间。 病程记录： 病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医生查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由、围手术记录 向患者及亲属告知的重要事项 首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 （1）病历特点应归纳、总结数点，不可 拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和 体格检查） （2）诊断依据要全面。（包括其他各 个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据 。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查） 主治医师首次查房录： （1）补充的病史和体征。（不可拷贝 现病史，不可拷贝病例特点，只能是 “补充”，如没有，可记录：入院一日 来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻…） （2）入院48小时内。 （3）以后一周两次。 （4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊 断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊 断不可一样） 主任医师首次查房录： （1）入院一周内。（尽量别拖。最 好第一天：首次、入院；第二天：主 治首次：第三天主任首次。危重病人 还可提前。 （2）一周一次。 （3）重点在“分析讨论”。不可拷贝 首次病程录和主治医师首次查房录中的 诊断依据和鉴别诊断。（后面专述） 日常病程录： （1）病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分。 （2）病重患者至少两天记录一次。 （3）病情稳定患者至少三天记录一次。（也就是说病程录最多间 隔2天） （4）如下情况需及时书写病程录： A、 病情变化或检查结果异常时要记录，并有分析、判断、处理 及结果。 B、 使用贵重药物、大型检查（CT、 MRI、DSA、核素检查等）需写明指征。（入院一起开检查无指征记录） C 、病程录中需体现抗生素合理使用的相关内容。（用、撤、换都要记录） D、 自动出院要有患者或受委托人签字和医师记录，拒绝签字需在病程录中反映。 E、 出院前须有上级医生同意出院记录。（出院最后一次病程录最好为主治医师病程录） 阶段小结： （1）阶段小结每月一次，最长不超过31天。 （2）阶段小结有一定格式要求。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 抢救记录： （1）抢救记录必须与医嘱和病历首页 次数一致。 （2）抢救记录有一定格式要求。 （3）放弃抢救要写病程录，并有委托人签字。 （4）死亡病历要有死亡前抢救记录，或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 有创诊疗操作记录： （1）有创诊疗记录有一定格式要求。（包括8项：名称、时间、步骤、结果及一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、操作医生签名） （2）有创诊疗记录在操作完成后即刻书写。 会诊记录： （1）会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。 （2）会诊记录有一定格式要求。（包括8项：申请会诊患者病情及诊疗情况、 申请理由和目的、会诊意见、双方签名和时间）。 3）申请会诊医生应在病程录中记录会诊意见执行情况。 输血记录： （1）输血记录有一定格式要求。（包括4项：指证、品种、数量及输血过程有无反应）（医院有专门单页记录，很 好，要在检查时告知检查者） 2）注意输血过程有无反应经常漏记。 （3）输血质控新要求：输血后疗效估。（规范流程） 出院小结（死亡小结）、死亡病例讨论： 1、出院小结有一定格式要求。（包 括9项内容），应在出院后24小时内完 成。（注意不可修改。出院医嘱：热线、随诊、教育、注意、带药） 2、死亡小结有一定格式要求。（包括8项内容），应在出院后24小时内完成。 死亡证明单应贴在宣布死亡病程录之后。（现大家贴在特殊检查报告黏贴纸上） 3、死亡病例讨论有一定格式要求（包括8项内容），应由副主任医师以上人 主持并在死亡一周内完成。 辅助检查： 辅助检查报告单有8项内容，重点是必须有报告人员签名或印章，不可仅有电脑打印的姓名。 不可缺少对诊断治疗起决定作用的辅助检查。（如脑梗死、脑出血的CT、MRI检查结果;骨折的X线检查等） 辅助检查不可有医嘱、无报告。重要检查要做到“医嘱、病程录、报告单”三统一。（重要结果一定要记录） 输血病例要有输血前相关检查。 病理报告最晚要在出院后一个月内提供。（经常忘贴） 告知委托书、知情同意书： 入院告知书要在入院后立即填写，要委托的及时填写委托书并不可缺项。委托人变更或增加时要及时变更或增加。（有时委托人签名与告知书不同） 对需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者签署是否同意的知情同意书，或由法定代理人、授权的委托人