书写病历病案范文.docx

书写病历病案范文

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，就诊日期：[具体日期]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]。

主诉：反复上腹部疼痛5年，加重伴呕吐3天。

现病史：患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，多在空腹时发作，进食后可缓解，偶有反酸、嗳气，未予重视及正规治疗。近3天来，上腹部疼痛加剧，呈持续性胀痛，疼痛无放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解，无发热、腹泻、黑便等症状。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：吸烟20年，平均10支/天，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。幽门螺杆菌检测：阳性。

初步诊断：

1.慢性糜烂性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

诊断依据：

1.反复上腹部疼痛5年，加重伴呕吐3天，疼痛具有空腹发作、进食缓解的特点。

2.上腹部压痛明显。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，散在糜烂灶。

4.幽门螺杆菌检测阳性。

鉴别诊断：

1.胃溃疡：疼痛多具有节律性，常在餐后1小时内发作，胃镜检查可明确诊断。该患者疼痛特点与胃溃疡不符，故可基本排除。

2.十二指肠溃疡：疼痛多在空腹时发作，进食后缓解，但常伴有夜间痛，胃镜检查有助于鉴别。该患者虽有空腹痛，但目前依据不足，需进一步观察病情变化。

3.胃癌：患者多有进行性消瘦、食欲不振、黑便等症状，胃镜及病理检查可明确诊断。该患者目前无相关表现，暂不考虑，但需定期复查。

诊疗计划：

1.一般治疗：嘱患者规律饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，注意休息。

2.药物治疗：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，铋剂（如枸橼酸铋钾）保护胃黏膜，抗生素（如阿莫西林、克拉霉素）根除幽门螺杆菌。具体用药方案为：奥美拉唑20mg，每日2次；枸橼酸铋钾220mg，每日2次；阿莫西林1.0g，每日2次；克拉霉素0.5g，每日2次，疗程14天。

3.病情观察：密切观察患者腹痛、呕吐等症状的变化，定期复查胃镜及幽门螺杆菌检测。

以上是该患者的病历记录，将根据患者病情变化及时调整治疗方案。