病历书写规范范文.doc

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病历书写规范范文

住院病历书写范本╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx姓名xxx出生地xx市x县xx村人性别男现住址xx市xx县xx村人年龄65工作单位xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间2005年9月1日16:00时0分民族汉族记录时间2005年9月1日18:00时0分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：

腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史：

患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用健胃消食片、食母生等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现下肢浮肿，无排尿困难。

就诊于xx市传染病院,化验乙肝五项呈大三阳，诊断为慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期。

用氨体舒通等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

无发热。

无胸闷、心慌、气短。

口服氟哌酸3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

既往史：

既往体健，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。

个人史：

生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。

无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。

婚姻史：

23岁结婚，爱人体健。

家族史：

父亲于60岁去世，死于肝病，母亲于70岁去世，死于脑溢血。

一弟体健，一儿、一女均健康。

家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg一般情况：

发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。

皮肤、粘膜：

全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。

淋巴结：

周身浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官：

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常，双侧乳突区及副...