肾病大病历书写规范模板范文.docx

肾病大病历书写规范模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉：反复眼睑及双下肢水肿[X]年，加重伴腰痛[X]天。

现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，呈凹陷性，晨起时眼睑水肿明显，活动后双下肢水肿加重，无肉眼血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热、咳嗽等不适，当时未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，未规律治疗。[X]天前，患者因劳累后上述症状加重，水肿蔓延至腹部，同时伴有腰部酸痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无尿量明显减少，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“肾病待查”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大便正常，尿量较前稍有减少，体重较前增加约[X]kg。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

二、体检结果

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，眼睑及颜面部水肿，双下肢重度凹陷性水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常，各椎体无压痛、叩击痛，双下肢重度凹陷性水肿，无静脉曲张，关节无红肿、畸形，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

实验室检查：

血常规：血红蛋白110g/L，红细胞3.8×1012/L，白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血小板200×10?/L。

尿常规：蛋白（+++），潜血（+），红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP。

24小时尿蛋白定量：4.5g。

血生化：白蛋白25g/L，总蛋白45g/L，胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，肾功能：肌酐110μmol/L，尿素氮7.0mmol/L。

凝血功能：正常。

免疫学检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。

影像学检查：

肾脏超声：双肾大小正常，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。

腹部超声：腹腔内可见游离液性暗区，最深约5cm。

三、诊断结论

1.肾病综合征

依据：患者有反复眼睑及双下肢水肿病史，实验室检查提示大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量4.5g）、低蛋白血症（白蛋白25g/L）、高脂血症（胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L），符合肾病综合征的诊断标准。

2.腹腔积液

依据：患者腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹部超声提示腹腔内可见游离液性暗区，最深约5cm，故诊断为腹腔积液。

治疗计划

1.一般治疗

（1）休息：嘱患者卧床休息，避免劳累，以减轻肾脏负担。

（2）饮食：给予优质蛋白饮食，保证热量摄入，控制盐的摄入，每日不超过3g。

2.药物治疗

（1）糖皮质激素：给予泼尼松片1mg/（kg·d），晨起顿服，根据患者病情及治疗反应逐渐调整剂量。

（2）利尿剂：给予呋塞米片20mg，每日1-2次口服，必要时静脉注射，以减轻水肿。

（3）降脂药物：给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服，以降低血脂。

（4）抗凝药物：给予低分子肝素钙皮下注射，预防血栓形成。

（5）保护胃黏膜药物：给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次口服，预防糖皮质激素引起的胃肠道不良反应。

3.定期复查

定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、凝血功能等指标，观察治疗效果及药物不良反应。

四、病程记录

[具体日期1][具体时间1]首次病程记录

患者因反复眼睑及