病案首页及病历书写规范.ppt

1、第一是先天性心脏病，第二写室间隔缺损，第三行是房间隔缺损或法洛氏四联症，这时候进行统计学分析，调取主要诊断均为“先天性心脏病”，先天性心脏病种类多，治疗资源消耗完全不相同；针对于主要治疗具体疾病进行诊断选择；2、风湿性心脏病：此次住院不是针对风湿性心脏病进行治疗，而是对它的瓣膜进行治疗，例如：二尖瓣置换、三尖瓣置换、主动脉瓣置换，此次主要诊断应选择二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄或者三尖瓣狭窄伴关闭不全。3、心律失常：如果确定为房颤患者，并行射频消融治疗术，主要诊断为心房纤颤；如果是三度房室传导阻滞，行起搏器植入，主要诊断为三度房室传导阻滞。主要诊断选择细则主要诊断选择细则1、急性心梗：一定要有部位，是否有ST段弓背向上抬高，如果心肌酶、肌钙蛋白高，而心电图没有ST段弓背向上抬高的，写清楚-非ST段抬高心梗；如果是围手术期出现的心梗，要诊断“围手术期心梗”，如果时间长，按照最新指南应诊断为“陈旧性心梗”--治疗、资源消耗不相同；2、心绞痛：分清楚稳定性、不稳定性、劳力型的3、心力衰竭：心功能不全I\II\III\IV在现病史中要有描述，初步诊断中应有心功能分级的诊断；4、急性冠脉综合征：特殊情况下作为主要诊断，患者住院时间（2天）短，没有查清楚哪种特殊类型，患者死亡或出院，如果住院时间长查清楚是心绞痛、心衰、哪种类型，应以具体类型为主要诊断；5、可疑冠心病观察（什么时候使用）：患者心悸，高度怀疑冠心病，入院进行冠脉造影，没有任何阳性发现，医师困惑诊断：高血压、高血脂？此时根据DRG分组原则，行冠脉造影，对应是高血压、高血脂无法入组，有些医师给出“神经官能症”-F编码，细则上精神科医师使用的诊断，内外科不能使用，与它的医疗资源消耗相差较大，此时可疑冠心病观察作为主要诊断。6、症状编码：住院时间短可以作为主要诊断；1、都是慢阻肺不同的表现阶段，应根据主要治疗情况选择主要诊断；2、同一次住院期间，治疗多种疾病，根据主要诊断“3最”原则，选择主要诊断；有合并编码的，可以使用合并编码进行表述；例如-慢阻肺合并下呼吸道感染3、呼吸衰竭是否可以作为主要诊断，主要看住院理由及治疗的疾病，住院存在使用呼吸机治疗，呼吸衰竭可以作为主要诊断；如果因肺部感染入院--抗感染治疗2周--临终2天出现呼衰-死亡，此时呼衰作为其他诊断，肺部感染作为主要诊断，肺部感染优先分类轴心为病原菌，按照病原菌进行肺部感染主要诊断，不能盲目使用-肺部感染，第一分类轴心为病原菌，例如“金黄色葡萄球菌肺炎”；主要诊断选择细则主要诊断选择细则1、不论是原发还是继发，针对恶性肿瘤手术或活检，以这个肿瘤作为主要诊断，写明原发或继发；2、放疗或化疗作为主要诊断，恶性肿瘤（表述）放在其他诊断；同一次住院有化疗、放疗，根据消耗医疗资源进行选择；3、针对于并发症，比如癌性贫血，住院期间输悬红，癌性贫血作为主要诊断，而肿瘤作为其他诊断；4、虽然恶性肿瘤存在，但本次住院是因为其他疾病，此时治疗疾病作为主要诊断，肿瘤作为其他诊断；5、对多个项并发症进行治疗，一般对症治疗作为主要诊断；6、针对转移癌做了手术（肺癌射频消融），原发肿瘤作为其他诊断；7、患者临终治疗，选择恶性肿瘤终末期维持治疗。8、肺占位住院，无手术、穿刺、不能确定肿瘤，一定回归占位、肿物9、没有任何症状，单纯是随诊检查。10、肿瘤患者住院死亡时,应根据本次治疗情况正确选择主要诊断。多脏器功能衰竭、恶病质不能作主诊；与肿瘤有关联选择原发恶性肿瘤，其他根据情况具体分析。主要诊断选择细则主要诊断选择细则细则：多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下,选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤细则：A多部位损伤,以明确的最严重损伤或/和主要治疗的疾病诊断为主要诊断。举例：主要诊断:脾破裂其他诊断:小肠破裂、前臂骨折B有合并编码时,可用合并编码,但一般不用T07(未特指的多处损伤)举例：胫骨干骨折伴腓骨骨折细则：中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其他诊断.如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其他诊断。举例:可卡因过量引起的昏迷主要诊断:可卡因中毒(T40.5)其他诊断:昏迷(R40.2)可卡因依赖综合征(F14.2)主要诊断选择细则细则：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1临床诊断:宫内孕39周G1P1前置胎盘失血性休克Dic主要诊断:前置胎盘伴出血其他诊断:失血性休克弥散性血管内凝血