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病历书写规范及病案首页填写试题(+答案)

一、选择题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，这是错误的。复写的病历资料也必须使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不能使用圆珠笔，故B选项错误，A、C、D选项均为病历书写基本要求的正确描述。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，所以本题选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.不必精确

答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟，故答案为B。

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，所以选C。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.被授权的实习医师、试用期医师或进修医师

答案：D。解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可以由被授权的实习医师、试用期医师或进修医师书写，但上级医师必须审核、签字，所以本题答案是D。

6.下列哪项不属于病案首页中的基本信息（）

A.姓名

B.性别

C.入院诊断

D.联系电话

答案：C。解析：病案首页基本信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、出院时间、入院途径、联系电话等，入院诊断属于诊断信息，不属于基本信息，故答案为C。

7.病案首页中“入院病情”的填写，“4”代表（）

A.有

B.临床未确定

C.情况不明

D.无

答案：C。解析：“入院病情”分为4种情况，“1”代表有，“2”代表临床未确定，“3”代表情况不明，“4”代表无，所以选C。

8.下列哪种疾病诊断的填写方式是正确的（）

A.上呼吸道感染

B.感冒

C.咳嗽待查

D.腹痛原因待查

答案：A。解析：疾病诊断应填写明确的疾病名称，“感冒”表述过于笼统，“咳嗽待查”“腹痛原因待查”属于待查诊断，不是明确诊断，上呼吸道感染是明确的疾病诊断，填写方式正确，故答案为A。

9.病案首页中“手术及操作编码”应按照（）进行填写。

A.ICD9CM3

B.ICD10

C.CPT

D.SNOMEDCT

答案：A。解析：手术及操作编码应按照《国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本（ICD9CM3）》进行填写，ICD10是疾病分类编码，CPT是美国的现行操作术语，SNOMEDCT是医学系统术语集，所以本题选A。

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选C。

11.下列关于病历书写中日期和时间的写法，正确的是（）

A.2023年5月10日8时

B.2023.5.108:00

C.2023051008:00

D.23年5月10日8点

答案：C。解析：病历书写中日期和时间的正确写法是年月日时:分，如2023051008:00，所以选C。

12.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一