肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南课件.ppt

肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张 出血的防治指南 推荐意见的证据等级和推荐等级 证据级别 A 高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度 B 中等质量 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 C 低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果 推荐级别 强推荐（ 1 级） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 弱推荐（ 2 级） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 2 食管胃静脉曲张出血（ EVB ）的防治 预防首次 EVB （一级预防） 控制急性 EVB 预防再次 EVB （二级预防） 改善肝脏功能储备 3 一级预防的目的 ? 防止曲张静脉形成和进展 ? 预防中 - 重度曲张静脉出血 ? 防止并发症的发生，提高生产率 4 检测手段 ? 胃镜是诊断食管胃静脉曲张（ GOV ）的金标准 ? 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查（ B ， 1 ） ? 有条件的医院可行肝静脉压力梯度（ HVPG ）检测，（ 5mmHg 存在门脉高压； 10mmHg 可发生静脉曲张； 12mmHg 可发生 EVB ； 20mmHg 提示预后不良） ? B 超、 CT 、 MRI 、 Fibroscan 可用于临床门脉高压 症的辅助诊断 ? 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有 无危险因素（ A ， 1 ） 5 食管静脉曲张分度 按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为： 轻度（ G1 ） 直线型或略有迂曲，无红色征 中度（ G2 ） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆 起但无红色征 重度（ G3 ） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状 或瘤状（不论是否有红色征） 6 无静脉曲张的预防措施 ? 不推荐使用非选择性β受体阻滞剂 ? 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查一次胃镜 （ C ， 1 ） 7 轻度食管静脉曲张的预防措施 ? 仅在出血风险大（ Child-Pugh B 、 C 级或红色征阳性）时 推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次出血（ B ， 1 ） , 出 血风险不大时，不推荐使用（ B ， 2 ） ? 轻度静脉曲张每年检查 1 次胃镜 ? 建议失代偿期肝硬化患者 0.5~1 年检查 1 次胃镜（ C ， 1 ） 8 中 - 重度食管静脉曲张的预防措施 ? 出血风险大（ Child-Pugh B 、 C 级或红色征阳性），推荐 使用β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎（ EVL ）预防首 次静脉曲张出血（ A ， 1 ） ? 出血风险不大，首选β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌 症、不耐受或依从性差者可选 EVL （ B ， 2 ） 9 一级预防药物 ? 普萘洛尔 起始剂量 10mg Bid ，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量 6.25mg Qd ，可于 1 周后增至 12.5mg Qd ； ? 纳多洛尔 起始剂量 20mg Qd ，渐增至最大耐受剂量，长期使 用 ? 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥ 10% ； 应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测 HVPG ，则应使静息心 率下降至基础心率的 75% 或静息心率 50~60 次 / 分（ A ， 1 ） 10 一级预防药物 ? 不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行 一级预防（ A ， 2 ） ? 不推荐 ACEI/ARB 类药物进行一级预防（ B ， 2 ） ? 不推荐螺内酯用于一级预防（ C ， 2 ） 11 ? 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（ B ， 1 ） ? 不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（ A ， 2 ） . ? 不推荐 EVL 联合β受体阻滞剂同时用于一级预防（ C ， 2 ） ? 按 LDRf 分型进行治疗时机的选择： Rf 0 ， D 0 ：（一级预防）不治 疗，每年一次胃镜检查； D 1.0 ：择期 EVL ，或每半年一次内镜检 查（ B ， 1 ）； D 1.5 ：食管静脉曲张择期硬化剂注射治疗（ EIS ） + 贲门部组织胶注射，或每 3~6 月一次胃镜检查；食管以外曲张 静脉组织胶注射，或每 3~6 月行内镜检查（ C ， 2 ）。 Rf 1 :3 月内 行治疗 12 EVB 的防治 预防首次 EVB （一级预防） 控制急性 EVB 预防再次 EVB