社区获得性肺炎的诊治.ppt

第31页，共51页，星期日，2025年，2月5日第32页，共51页，星期日，2025年，2月5日经验关于猜细菌：年纪越大，支原体、衣原体感染的可能性越小，虽然在用呼吸喹诺酮，更多是兼顾军团菌等，莫西沙星还可以兼顾厌氧菌。第33页，共51页，星期日，2025年，2月5日经验年龄增长，人自身细菌由门诊菌群向住院菌群变迁，抗生素覆盖史加速这个进程，由G+菌、非典型、病毒，逐渐变为G-，尤其是其中肠杆菌科（大肠、肺克、奇异），呼吸科、干部科、ICU变为非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）。再有合并真菌感染，G+出现越来越少，如果出现基本是耐药。第34页，共51页，星期日，2025年，2月5日经验结构性肺病的患者（支扩，多年COPD，肺囊肿。。。。）基本定植数种细菌，不同的细菌有时表现为优势菌。其中铜绿假单胞菌是定植比例最高的。第35页，共51页，星期日，2025年，2月5日经验年轻人的肺炎很少出现呼吸困难，即使很重。除了抗生素外，肺炎治疗最重要的就是痰液引流。第36页，共51页，星期日，2025年，2月5日经验如果起始就并发脓毒性休克，主要还要看看其他感染源，尤其是血。可能是致病力很强的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌。指南是针对肺部的，如果源头感染不在肺部，比如菌血症，可能需要更强的抗生素。第37页，共51页，星期日，2025年，2月5日经验耐药菌可怕，都是越耐药的细菌常常致病力不是很强，致病力最强的一般是常见的。比如：鲍曼不动杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌，致病力很弱。很多耐药菌也可以说成是“富贵菌”，没有如此多的抗生素覆盖史一般不会有，就像糖尿病“富贵病”。第38页，共51页，星期日，2025年，2月5日关于社区获得性肺炎的诊治第1页，共51页，星期日，2025年，2月5日内容提要第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理第2页，共51页，星期日，2025年，2月5日社区获得性肺炎不是医院获得性肺炎，不是AECOPD，急性气管炎，咽炎，感冒，重症流感、、、、、、、、、、第3页，共51页，星期日，2025年，2月5日社区获得性感染的诊断思路与治疗原则一开始就正确从正确到准确、适度第4页，共51页，星期日，2025年，2月5日2013年指南第5页，共51页，星期日，2025年，2月5日第6页，共51页，星期日，2025年，2月5日CAP致病原构成第7页，共51页，星期日，2025年，2月5日第8页，共51页，星期日，2025年，2月5日第9页，共51页，星期日，2025年，2月5日第10页，共51页，星期日，2025年，2月5日第11页，共51页，星期日，2025年，2月5日第12页，共51页，星期日，2025年，2月5日CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age=65RR=30舒张压=90/60BUN7意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％第13页，共51页，星期日，2025年，2月5日第14页，共51页，星期日，2025年，2月5日051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原构成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第15页，共51页，星期日，2025年，2月5日培养大量的数据表明社区获得性肺炎，尤其是门诊患者，全球菌群组成类似。培养及抗原监测复杂，主张经验性治疗第16页，共51页，星期日，2025年，2月5日典型肺炎非典型肺炎第17页，共51页，星期日，2025年，2月5日第18页，共51页，星期日，2025年，2月5日第19页，共51页，星期日，2025年，2月5日“经典”非典型肺炎诊断线索症状体症1.年龄60y2.基础疾病（一）3.社区或家庭中发病4.剧咳5.相对缓脉6.胸部体症很少试验检查7.血wbc很少8.X线，毛玻璃状阴影或病灶迅速改变症状体症症状体症＋试验检查9.涂片革兰染色细菌（一）非典型肺炎细菌性肺炎