桐乡市生育待遇结算申请表.doc

桐乡市生育待遇结算申请表 单位编码 单位名称 参保职工 身份证号码 联系电话 未就业配偶姓名 身份证号码 联系电话 请在适用类型与已提供的材料前打“√” 适用类型 1 正常分娩 2 手术助产 产钳助产、胎头吸引术、臀位牵引术 3 剖宫产 材料提供 1 单位提供 参保职工（及未就业配偶）身份证复印件，须加盖公章 2 参保人提供 卫计部门签发的准生证原件及复印件 3 婴儿出生证明复印件 4 医疗机构提供 发票原件 5 出院小结 6 费用总清单 适用类型 1 门诊人工流产术 含药物流产 8 开腹取环或经宫腔镜取环术 2 住院人工流产术 9 皮下埋植剂放置术 3 住院引产 10 皮下埋植剂取出术 4 宫外怀孕手术 11 输卵管结扎术 5 放置节育环 12 输卵管吻合术 6 取出节育环 13 输精管结扎术 7 取残环嵌顿环 14 输精管吻合术 材料提供 单位提供 参保职工（及未就业配偶）身份证复印件，须加盖公章 参保人提供 结婚证原件及复印件 计生部门签发的准生证原件及复印件 取环、吻合术需提供计生部门的相关证明 医疗机构提供 发票原件 病历 门诊治疗只需提供该项，无需提供以下两项材料 出院小结 费用总清单 备注 1、咨询电话：座机电话号码，受理时间：每月1日至20日； 2、此表一式两份，一份社保经办机构留存，一份申请单位留存，单位可于次月在网上申报系统下载待遇结算表； 单位经办人： 联系电话： 单位盖章 填表时间： 年 月 日 桐乡市社会保险事业局制 35 2