江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表.doc

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表 姓 名 身份证件号码 联系电话 单位名称 单位联系人 单位联系电话 人员类别 □ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员） □ 境外参保职工（外国人、港澳台人员） 划入方式 □ 社会保障卡 □ 银行账户 开户名 银行账号 开户银行 生育津贴待遇申领类别 女 职 工 产 假 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 □ 顺产（98天） □ 多胞胎（每生多1个增加15天） □ 难产（98天+30天 128天） 胎儿数 分娩日期 个 年 月 日 □ 妊娠4个月以下人流或自然流产（15天） □ 妊娠4个月以上引产或自然流产（42天） 医疗机构名称 手术日期 年 月 日 计划生育手术休假 □ 取出宫内节育器（1天） □ 放置宫内节育器（2天） □ 施行输卵管结扎21天