广州市职工生育保险医疗待遇申请表 - imgbdb3.bendiba.doc

广州市职工生育保险医疗待遇申请表 参保人姓名 参保单位 　 个人电脑号 单位社保号 　 未就业配偶姓名 单位经办人 　 配偶身份证号码 经办人联系电话 　 参保人联系电话 所在区社保经办机构 　 申 请 理 由（在相应栏目□上打√） □ 急诊在非选定医院就医 □ 经批准在异地就医 □ 缴费满1年未办就医确认手续 □ 缴费满1年未按规定就医 □ 生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年 □ 其他符合规定就医 就 医 医 院 　 医 院 等 级 　 医 疗 总 费 用 万 仟 佰 拾 元 角 分 申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） □申请对个人支付 银行帐号 开户名称 开户银行 □申请对单位支付 拨付单位社保号 拨付单位名称 　 申请更改支付方式事由 　 单位确认 盖章 年 月 日 以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写 受 理 号 　 经办机构业务章 年 月 日 受 理 人 对申请更改支付方式审批意见 审核人： 负责人： 年 月 日 更改支付方式 应支付金额 　 结算经办人 　 注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。 2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。