《广州市职工生育保险实施办法》医疗待遇经办业务20150924(医疗机构).ppt

《广州市职工生育保险实施办法》医疗待遇经办业务 2015年9月24日 主 要 内 容 一、就医确认申办 二、就医结算 三、费用申报结算和清算 四、零星报销管理 五、实施时间和待遇追溯 就 医 确 认 申 办 转业、复员、退伍；机关事业单位转制、调入企业；省统筹区内转入人员参保缴费未满1年的 ，先到社保经办机构办理备案业务（生育视同缴费年限核定）后再申请就医确认。 就医确认申办机构及情形 医疗机构办理流程： （１）参保人提出申办，提交申办资料； （２）医疗机构审核申办资料，在信息系统“就医资格确认申请”菜单下录入申办信息； 提示： 双方为外籍人员的，在本市享受生育保险待遇的次数（不包含终止妊娠、计划生育手术）最多不得超过两次。 （３）所属医保经办机构审批申办信息，1个工作日内在信息系统“就医资格确认申请审批”加审批标识； （４）医疗机构打印就医回执，贴相片盖业务章后交参保人作为就医凭证；(原办理的就医凭证有效至分娩或终止妊娠） （５）医疗机构按月整理申办资料，将一份申请表与月报表交所属医保经办机构存留归档，其他资料医疗机构存留至少两年。 医疗机构修改申办信息 　　　在“就医资格确认申请查询与修改”菜单下对申办信息进行修改，未在医疗机构发生记帐费用前可以修改，经所属医保经办机构审批后才生效。 医保经办机构办理流程 与原办理流程一致，但参保男职工未就业配偶在“未就业配偶就医资格确认申请”和“未就业配偶就医资格确认审批”模块办理。 变更选定医疗机构 参保人在生育定点医疗机构就医结算 生 育 医 疗 费 用 未就业配偶本地选定医疗机构就医结算 产前检查项目 执行《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》（粤人社规〔2014〕6号）。 分为常规项目和备查项目 。 根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。 无痛分娩 参保人自主选择“无痛分娩”特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担。 视同选定医疗机构就医结算 定点医疗机构根据实际需要，可向市医保局申请其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构为参保人视同选定定点医疗机构。 参保人在视同选定医疗机构就医结算和选定医疗机构相同。 转院办理流程 （1）参保人因病情需要转往高一级或专科定点医疗机构的，须经转出医疗机构科室申请，转出医疗机构医务（医保）部门同意后，联系转入医疗机构，并在信息系统“生育转诊转院”菜单下办理； （2）转入医疗机构在信息系统对参保人转院申办信息加具意见； （3）转出医疗机构所属医保经办部门审核转院申请信息，符合转院规定的，由转出医疗机构为参保人打印《转院登记表》； （4）参保人凭《转院登记表》到转入医疗机构就医，在转出或转入医疗机构就医发生符合三个目录范围的医疗费用，由生育保险基金支付。 提示：选定和视同选定医疗机构均可为参保人办理转院手续，但选定和视同选定医疗机构之间不能互转。 申报时间 每月7-10日向所属医保经办机构申报 视同选定医疗机构费用申报 参保人在视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用，由参保人选定的医疗机构统一自行并账，按一个生育人次相应产式（或者术式）的定额标准申报。 申报资料 （1）广州市职工生育保险医疗费结算申报表； （2）出院小结； （3）其他资料如计生手术证明复印件。 审核结算时限 20个工作日 拨付 社保基金中心 费用结算原则 月度结算，年度清算 月度人次记帐费用低于定额标准的，按实际记账医疗费用支付；高于定额结算标准的，按定额结算标准支付，超出部分暂不支付，纳入年度清算。 医疗费用月度结算 按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用定额标准结算。 生育医疗费用总额在1万元（含1万元）以内的，按定额标准结算；超过1万元的部分，按服务项目方式结算。 转院结算 参保人在转出和转入医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70％的按实际费用结算；达到70％ （含70％）以上的按定额标准结算。 改点结算 经医保经办部门同意更改选定医疗机构的，按转院结算方式。 未就业配偶结算 按未就业配偶待遇结算标准。 年度清算 为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定的； 全年生育医疗费用总额达到定额总额90％以上（含90％）的，按定额标准全额结算，超出定额标准的部分不予补偿； 未达到定额总额90％的，按实际费用额结算。 因违规被通报批评、暂停生育保险医疗服务、解除医疗服务协议处理的； 总额达到定额总额90％以上（含90％）的，按实际费用额结算。 清算费用含生育的医疗费用和计生的医疗费用，但不含未就业配偶的医疗费用。 在