广州市生育保险医疗待遇支付方式申请表.doc

广州市生育保险医疗待遇支付方式申请表 参保人姓名 个人电脑号 身份证号码 单位社保编号 参保单位名称 经办人姓名 联系电话 选择医疗待遇支付方式 （请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容） 申请对单位支付□ 拨付单位社保编号 拨付单位名称 申请对个人支付 □ 银行帐号 开户名称 开户银行 申请支付方式事由： 申请单位：（盖章） 申请日期: 年 月 日 以上由申请单位填写，以下由医保经办机构填写 受理号 受理人 受理日期 审核人 医保经办机构审批意见： 负责人： 日期： 备注：1、申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。 2、申请对个人支付的，请提供指定帐号的银行存折、借记卡复印件，开户银行名称应提供详细银行营业网点名称。