广州市职工生育保险就医确认申请表.docx

广州市职工生育保险就医确认申请表

申请人姓名：________________

性别：________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

单位名称：________________

单位地址：________________

邮政编码：________________

一、个人基本信息

1.1申请人与配偶关系：□配偶□同居伴侣

1.2配偶姓名：________________

1.3配偶身份证号码：________________

1.4配偶联系电话：________________

二、生育情况

2.1生育类型：□计划内生育□计划外生育

2.2孕产次数：________________

2.3孕产史：________________

2.4预产期：________________

2.5末次月经日期：________________

2.6怀孕期间是否有并发症：□是□否

如有，并发症名称：________________

三、就医需求

3.1就医医院名称：________________

3.2就医医院地址：________________

3.3就医医院联系电话：________________

3.4预计住院日期：________________

3.5预计出院日期：________________

3.6生育保险待遇类别：□生育津贴□生育医疗费

3.7生育医疗费用预算：________________

四、申请理由

4.1请详细说明就医需求及原因：

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五、承诺事项

5.1本人所提供的信息真实、准确、完整，如有不实之处，本人愿意承担相应法律责任。

5.2本人承诺在生育保险待遇期间，遵守国家法律法规，不得有违法行为。

申请人签名：________________

签名日期：________________

配偶签名：________________

签名日期：________________

单位负责人签名：________________

签名日期：________________

注：以上内容请用正楷字填写，字迹清晰可辨。