顽固性心衰的治疗体会改后.doc

顽固性心衰的治疗体会 长春中医学院附属医院 黄永生 顽固性心衰亦称难治性充血性心力衰竭。主要指心功能Ⅲ-Ⅳ级的慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者，经洋地黄、利尿剂、血管扩张药治疗及消除合并症及诱因后, CHF的症状和临床状态未能得到改善或恶化者,可以称为顽固性心衰。临床以心悸、胸部憋闷、气短、乏力、浮肿或不能平卧为主要临床表现。 目前无一种西药能单独有效的治疗CHF，之所以造成顽固性心衰亦因用药不当，如: 1.应用洋地黄虽能改善患者的生存率,但因洋地黄用量不当，对控制CHF有明显的影响(由于血液动力学的变化，影响地戈辛的吸收，代谢和排泄，使血浆地戈辛浓度受到影响；与治疗CHF无关药物的应用，与地戈辛相互作用,影响血浆地戈辛含量；低镁、低钾影响患者对地戈辛的耐受性，也影响地戈辛的用量) ；2.利尿剂使用不当，可导致电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量降低，而加重心衰；3.血管扩张剂选用不妥,(如应用硝苯地平类—虽可作为血管扩张剂使用，但其具有负性肌力作用)使CHF加重，终至顽固性心衰。 我们在治疗顽固性心衰中，采用了中西医两法，收到了满意的疗效,现介绍如下: 一、 中西医两法救治 不论何种心脏病，进入慢性CHF阶段，根据流行病学调查，生命极限多为3至5年。为延长患者生命，我们采用中西药配合的方法，多能达到提高生活、生命质量的目的。 西药治疗(我科命名心衰Ⅱ号)，参照《中国实用内科杂志》97．4期，治疗顽固性心衰的经验体会，广州高若星，结合近几年来应用实践，调整如下 : 5%葡萄糖250ML或 0.9%生理盐水250ML 酚妥拉明 10mg～20mg 多巴胺 20mg ～40 mg 泵点 多巴酚丁胺 100mg 8滴/分 速尿 20mg～200mg 氯化钾 0.75g 中药治疗： 白通加猪胆汁汤: 制附子(先煎1小时)15.0－30.0 干姜15.0 葱白1～4只(去根须及叶) 猪胆汁10－20ml 童子尿(中段)20 ml－50 ml 先煎附子，后入干姜、葱白。服时加入尿、胆汁，日2次，早晚服。 该方主见《伤寒论》315条:“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。” 解释：少阴病，下利脉微，乃阳气微，阳为阴拒，予白通汤通阳下济，则利自止。若利不止，是阴液欲下脱，脉微而至无脉，是阴阳之气上下已不能交接；且真寒之厥逆与假热之干呕心烦同时并见，阳无所附，欲上脱。故除用白通汤通阳外，加入猪胆汁、人尿，引阳入阴，使阳气所以上引下济，诸症可愈。 顽固性心衰患者，通过西药的扩血管、强心、利尿后，水肿消，能平卧，但疗效不巩固，易反复。常在停止静点(3～5天)后又出现浮肿、尿少，说明肾阳虚极，不能化气逐水，水饮上凌心肺而复作。经用白通加猪胆汁汤后，疗效巩固，患者恢复较好，提高了生活、生命质量。 病案举例： 例1． 郭榆树，男，54岁，汉族，干部。住院号116973。因胸憋闷、气短、浮肿、夜间平卧困难，于2002年10月15日入院。 该患于6年前患糖尿病，长期服用消渴丸，有时出现乏力、汗多、饥饿症状，于2年前劳累时突然出现胸痛、气短、冷汗，立即去吉大一院，诊为急性下壁心肌梗死，经住院治疗症状缓解，主要应用硝酸甘油静点，口服消心痛等，因忙于工作，服药不及时，治疗不彻底。于1年前出现尿少、浮肿.，间断服用鲁南欣康、双氢克尿噻或速尿等药物维持治疗。2个月前心衰逐渐加重，服用上药后症状已不能明显缓解，近3天浮肿加重，气短乏力，口唇紫绀，夜不能平卧，颈静脉怒张，心界向左下扩大。查：双下肺叩诊呈浊音，触觉语颤减弱，呼吸音弱，心音低钝，律整，心率75次/分。腹胀满，震水波(+)，双下肢高度浮肿，ECG示陈旧性下壁心梗，心脏彩超示全心增大，室间隔与左室后壁运动不协调，心脏收缩、舒张功能均不良，EF30%；胸片示心影左移，心胸比例﹥1/2，右中下肺野及左下肺野呈一致性密度增高影，上缘呈外高内低抛物线影，下缘掩盖膈肌。临床诊断为冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，心衰Ⅲ度，双侧胸腔积液，腹水，心包积液，Ⅱ型糖尿病。 该患因糖尿病病史6年，血糖、血脂代谢异常，医生投以消渴丸(内含优降糖)，并长期服用，时常出现低血糖反应，因饮酒，肥甘厚味不减，于2年前发生心梗，又未彻底治愈，渐出现心衰，用药不及时准确，使心衰反复发作，最终虽用利尿剂、扩血管药，但心衰逐渐加重，终至顽固性心衰。 入院后，停用所有药物，包括消渴丸、利尿剂，而给予： 9%生理盐水250ML 酚妥拉明 10mg 多巴胺 20mg