2015超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性心衰长城会石奇松-培训课件.ppt

入院诊断： 1.慢性心力衰竭 心功能IV级 2.缩窄性心包炎 结核性心包炎可能 心包疾病剥脱术后 3.心律失常 持续性心房颤动 简单治疗经过 自7月8日住院后，一直予以大剂量利尿剂静脉泵入或静注治，为保证其液体出入量的负平衡，日均呋塞米用量约达：360mg/d（40-500mg/d），在开始超滤治疗前共8日，日均出量为3345ml，入量控制,1357ml，日均负出量为1988ml，患者心衰症状无缓解，液体潴留现象日益加重，周身大面积水肿，末梢凉（体重由平素75kg增至超滤治疗前约100kg），8日来患者昼夜处于半卧位至端坐位体位，休息严重不佳，精神差，神情焦虑，使心衰进一步加重。 于7月16日开始予以超滤治疗，采用颈内静脉置管，普通肝素抗凝，3000u的负荷量，维持量500u/h，据APTT值调整肝素用量。血泵流量20-30ml/min，超滤速度200-300ml/h。 第一次超滤12小时，超滤量为3603ml。第二次治疗19小时，超滤量约3652ml。患者严重水肿无明显变化。 自20日至26日开始了第三次连续超滤治疗6天，整个超滤过程顺利，超滤机器持续运转144小时17分（6天），总超滤量为24230ml，日均超滤量为3319ml，日均出入负平衡达3919ml，至此患者心衰症状明显缓解，液体潴留现象显著消退，经决定暂停超滤治疗观察。 超滤面面观 　 7月19日 7月20日 7月21日 7月22日 7月23日 7月24日 7月25日 7月26日 7月27日 K 4.37 5.76 5.5 4.52 4.44 4.36 3.65 4.09 3.5 Na 130 136 138 134 135 137 135 136 132 CL 93 94 103 94 94 96 96 97 93 BUN 10.32 13.49 20 27 30 30 25.99 24.06 19.72 Cr 69 97 164 150 129 112 95 92 76 Hb 97 98 100 96 86 93 89 95 88 HCT 31.5 34.7 33.3 31.9 29.2 31.8 30.3 32.4 29.8 超滤治疗心衰液体超负荷之体会 该患者严重水肿，利尿剂抵抗，超滤是纠正液体潴留、缓解水肿的唯一选择 此患者超滤前：呋塞米用量最多达到500mg/d，液体潴留不能缓解。日均出量为3345ml，日均出入负平衡为1988ml； 超滤治疗时：日均出量为5880ml，日均出入负平衡约达3919ml； 由此可见，超滤治疗可显著减轻液体潴留，缓解患者心衰症状。 与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡： 纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物是利尿剂。但是本患者在利尿剂的使用过程中发现：利尿剂不仅排水量不可控制、不可预测，而且还会导致电解质紊乱，且患者长期应用利尿治疗，出现显著的利尿剂抵抗。 而我们可以看到超滤前后电解质变化为：K：3.6-----3.5mmol/l；Na：130-----132mmol/l；CI：90----93mmol/l，超滤利用水及小分子物质的压力梯度半透膜，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度，故应用中我们发现其在显著缓解水钠潴留，改善心衰症状同时，做到对电解质浓度的影响相对可控。同时超滤治疗不受利尿剂抵抗的干扰，并可显著改善患者利尿剂抵抗，为撤机后的心衰治疗打下一定的基础。 连续六天超滤治疗中电解质波动情况： 连续超滤6天，未发现对肾功能不利影响，肌酐超滤前后没有明显升高。利尿剂抵抗有所恢复： 在开始超滤治疗前，共8日，日均呋塞米剂量约为：360mg，保证其液体出入量的负平衡，日均出量（即尿量）为3345ml，入量控制在1357ml，日均负出量为：1988ml； 开始超滤后日呋塞米用量约为130mg，但日尿量约为2810ml； 上述数据表明，较超滤前静脉利尿剂用量明显减少，但尿量并没有相应线性下降，而是仍然保持在较高的水平，由此推断，我们考虑超滤对肾功能可能有一定的保护作用，即利尿剂休假。 连续六天超滤治疗中肾功波动情况： 2015年7月16日、7月22日 肾功： BUN：14.25----19.72mmol/l Cr： 90 -----76umol/l 电解质： K： 3.6-----3.5mmol/l Na：130----