血液透析中心医院感染管理质控检查表（2025年修订版）.docx

血液透析中心医院感染管理质控检查表（2025年修订版）

检查项目

分值

检查内容

扣分理由

得分

组织管理

10

1.科室院感质控小组齐全并定期活动有记录，按时提交院感资料。

2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。

3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。

环境管理

15

1.环境整洁，布局合理，功能分区明确，通风良好，必要时消毒。

2.每班次透析结束后清洁消毒正确。

3.环境表面、各类仪器、高接触频物表清洁消毒符合规范。

4.卫生洁具分区使用，抹布/拖布一用一洗一消毒，严禁二次浸泡，使用后送洗消中心处置，阳性区洁具标识后送洗消中心处理。

5.消毒液配置正确，监测浓度合格。

6.紫外线灯管每半年监测辐照强度，每周用75%酒精擦拭并记录。

7.水处理区环境保持清洁、干燥。定期对水处理系统进行消毒，有记录。

人员管理

5

1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每两月一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。

2.工作人员有血透培训上岗证。

手卫生

8

1.手卫生设施齐全；科室有手卫生依从性及正确率自查和整改措施等记录；手卫生依从性≥85%，手卫生正确率≥90%。

职业安全

10

1.防护用品配备齐全，落实标准预防并正确使用防护用品。

2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。

3.洗眼器每周检查维护1次并记录。

物品管理

5

复用医疗器械集中送消毒供应中心处置，预处理正确。

2.一次性医疗用品拆外包装后存放；一次性医疗用品一次性使用。

3.物品放置洁污分开；无菌物品/消毒液专柜放置；无菌物品、卫材无过期；无菌物品遵循先进先出的原则；物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。

4.治疗车用物分层分区放置。

操作管理

15

1.药物包括肝素、促红细胞生成素、抗菌药物等现配现用；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液不得超过2小时；启封抽吸的各种溶媒超过8小时不得使用。

2.无菌容器中敷料/无菌溶液/消毒液/手消毒液/消毒湿巾等标注开封及失效日，在有效期内使用。

3.遵守无菌技术操作规程；无菌盘每4h一换；安全注射。

4.落实血透导管防控措施，体现PDCA。执行有关中心静脉置管和维护相关的BUNDLE措施，穿刺时均执行核查，抽查维护时正确执行情况。

感染管理

10

1.传染病/急诊患者专区/专机透析，落实隔离措施。

2.呼吸道传染病、多重耐药菌患者落实防控措施。

感染控制监测

15

1.每月对透析室空气、物体、机器表面及医务人员手进行监测，保留原始记录。

2.传染病病原微生物监测符合《血液净化标准操作规程2021版》的规定，有记录。

3.每月1次进行透析用水和透析液的细菌检测，细菌数量＞50CFU/ml进行干预，有干预记录。

4.每3个月进行1次透析用水和透析液的内毒素检测，超过最大允许水平的50%进行干预，有干预记录。

5.透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行一次，结果符合规定。

织物管理

5

1.工作服定期更换，有污染及时更换。

2.患者使用的床单、被套、枕套等物品专人专用，定期清洗消毒。

3.围帘定期更换,有污染随时更换。

4.脏污织物和感染性织物分类收集；脏污织物放入专用收集袋内；感染性织物就地密闭收集，放入橘红色袋子外贴标识后密闭运送；不在科室清点使用后织物。

医废管理

2

医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。

备注：

1.检查方法：翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。

2.检查频率：每月1次，保留原始记录。

3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改、未配备防护用品分别扣3分。参加院感培训人员≥90%不扣分，＜90%扣1分。