宁波市企业职工生育保险待遇申请(核准)表_生育人员待遇(例表).doc

宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表 　　　　　　　　　　　　 单位编号： 生 育 人 员 待 遇姓名张三社会保障号 （身份证号码）330203000000000000失业证号xxxxxx出生医学证号xxxxxxxx分娩日期2015.6.15生殖健康服务证号xxxxxxxx分娩方式剖宫产票据张数x胎儿数1单位意见：（章） 同意申报。 单位经办人： xxx 联系电话：87xxxxxx 2015年10月20日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额已享受生育医疗费用补贴生育津贴按产假 天数计发额核准支付金额（大写） ￥生育保险经办机构审核意见（章）待遇核准 经办人： 复核人： 年 月 日待遇计发 经办人： 复核人： 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 分管主任： 年 月 日 经办机构负责人： 年 月 日备　注 注：1.随带身份证及户口本、出生医学证明、生殖健康服务证（或再生育证）原件及复印件、医疗费用发票、出院记录原件（医院盖章）。 2.农村户籍孕产妇提供分娩补助单据和农村新型合作医疗参保享受情况证明。 3.单位经办人需提供《个人授权委托书——生育（计划生育）待遇结算》。　 4.此表填报一份，生育保险经办机构留存。