扬州市市区职工生育保险待遇审核表.doc

扬州市市区职工生育保险待遇审核表 填报单位（章）： 单位代码： 个人代码 姓名 性别 身份证 号 码 婴儿出生时 间 婴儿 性别 接生医院 出生证号 码 难产/顺产 一胎 二胎 生 育 女 职工享受生育保险待 遇 生育医疗费 元 生育津贴 元 一次性营养补助费 元 符合条 件失业 女职工 原工作的单位 就业登记证编 号 领取 失业金时 间 起： 享受生育保险待遇 生育医 疗 费 元 止： 一次性营 养补助费 元 符合条件的男职工 配偶 姓名 居住地址 享受生育保险待遇 元 符合计划生育政策流产的医疗 费 妊娠3个月（含3个月）以内 元 妊娠3个月以上、7个月（含7个月）以内 元 妊娠7个月以上 元 合计拨 付金额 人民币(小写) 元 人民币(大写) 万 仟 佰 拾 元 单位经办人： 单位联系电话： 备注：1、申请生育保险待遇时需提供下列原始材料以及复印件：《职工养老保险手册》、《结婚证》、计生委出具的《生殖服务证》、医疗机构出具的出院记录、出院证、住院费用票据、新生儿出生医学证明或者出生儿死亡医学证明 2、申请流产医疗费时需提供计划生育手术证明书、单位出具的符合计划生育政策规定的证明、结婚证、病历、门诊（住院）费用票据 3、符合条件的男职工还需提供其配偶居住地乡镇（街道办事处）出具的无工作无收入的证明 4、失业女职工符合条件的还需提供《就业登记证》 5、生育二胎的还需提供计划生育行政部门出具的《批准再生一孩生育证》。