急性心力衰竭指南.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗 中南大学湘雅二医院心内科 赵延恕 六、急性左心衰竭的诊断步骤 七、急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别， 还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。 八、急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断 1.右心室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现V1、V2 导联ST 段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死。 下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍应观察心电图V4R 导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性心衰诊断和评估要点 ◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断 急性心衰的治疗 一、治疗目标 （二）急性心力衰竭处理流程 三、急性心力衰竭的药物治疗 血管活性药物的使用 （五）正性肌力药物? 正性肌力药物 升压药物的应用 四、急性右心衰竭的治疗 （一）右心室梗死伴急性右心衰? 1.扩容治疗 如存在心原性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706 代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min 静脉滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。 24h 的输液量大约在3500-5000ml。 对于充分扩容血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。若血压不低，可小心给予血管扩张药。 2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。 3.右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。 五、非药物治疗 （一）IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段。 1.IABP 的适应证（Ⅰ类、B 级） （1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正 （2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症） （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿 2、IABP 的禁忌证 （1）存在严重的外周血管疾病； （2）主动脉瘤； （3）主动脉瓣关闭不全； （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （5）严重血小板缺乏。 急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据 ?急性心衰处理要点 ◆确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 ◆初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C、氨茶碱等。 ◆初始治疗仍不能缓解病情的严重患者可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 ◆病情严重或有血压持续降低（90mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 ◆BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。 ◆要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 * * 中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2012