急性心力衰竭.pptx

急性心力衰竭 潼南人民医院 ICU 黎泽伟 心脏相关解剖 心脏相关解剖 概述 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺瘀血和外周水肿）。 心力衰竭包括急性心衰和慢性心衰，ICU病房中发生的心力衰竭以急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性发作最为常见。 概述 各种致病因素 心肌收缩和（或）舒张功能障碍 心泵功能降低 心输出量绝对或相对减少 不能满足机体组织代谢需要 概述 急性心力衰竭（AHF）是指心衰症状和/或体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭交少见。 AHF可以是新近出现的心衰，也可以是慢性心衰的恶化。患者多表现为急症，如急性肺水肿。 心功能不全的发生与心肌缺血、心律失常、瓣膜功能不全、心包疾病、增高的充盈压或者循环阻力等有关。上述心血管疾病经常相互作用。 AHF是一种需要紧急评估和治疗的威胁生命的临床情况。应识别不同原因给予综合治疗。 激发急性心衰的因素 急性冠脉综合征。 快速型心律失常（如心房颤动，室性心动过速）。 血压过度升高。 感染（如肺炎、感染性心内膜炎、败血症）。 不依从盐/水摄入或药物的医嘱。 缓慢型心律失常。 有毒物质（酒精、毒品）。 药物（如NSAIDs、糖皮质激素、负性肌力药、心脏毒性化疗药物）。 慢性阻塞性肺病加重。 肺栓塞。 手术和围术期并发症。 交感神经活性增强，应激性心肌病。 代谢/激素紊乱（如甲状腺功能障碍、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺功能不全、妊娠和围产期相关异常）。 脑血管损害。 急性机械原因：ACS并发的心肌破裂（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣反流）、胸部外伤或心脏介入治疗、继发于心内膜炎的急性自体或假体瓣膜关闭不全、主动脉夹层或血栓形成。 急性心衰的表现 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。 急性右心衰是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。 急性心衰的表现 实验室及辅助检查 ECG：识别基础心脏病和潜在的诱因。 X线胸片：肺静脉充血、胸腔积液、间质或肺泡水肿和心脏增大。 实验室评估：NP（特异性高，有高度敏感性，疑似AHF患者NP水平正常，可排除诊断）。 超声心动图：只有对血流动力学不稳定（特别是心源性休克）的患者和怀疑急性危及生命的结构性或功能性心脏异常（机械并发症、急性心瓣膜反流、主动脉夹层）的患者，才需要立即行超声心动图检查。 分组 充血（-） 充血（+） 肺充血 端坐位、夜间阵发性呼吸困难 外周水肿 颈静脉怒张 肝淤血 肠充血、腹水 低灌注（-） 暖、干 （已代偿） 暖、湿 （最常见） 低灌注（+） 四肢湿冷 尿少 神志模糊 头晕 脉压小 冷、干 冷、湿 ICU收治标准 入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项： －需要插管（或已经插管）； －低灌注的体征/症状； ―氧饱和度（SpO2）90%，（尽管已补氧）； －动用了辅助呼吸肌，呼吸频率25/min； －心率40次或130次每分，SBP90 mmHg[540]。 辅助呼吸肌 用力吸气时，除了膈肌、肋间外肌的收缩，胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群等发生收缩，参与扩张胸廓； 用力呼气时，除了膈肌、肋间外肌的舒张，肋间内肌、腹肌等发生收缩，参与收缩胸廓。 处理流程 AHF患者 有无充血？ 湿患者 干患者 适当的外周灌注 ？ 干暖，适当灌注 调节口服 干冷，灌注不足，低血容量 扩容，正性肌力药 湿暖，SBP升高或正常 湿冷，SBP是否90mmHg 血管内体液在分布，高血压 血管扩张剂、利尿剂 心源性体液潴留，充血 利尿剂、血管扩张剂、 超滤（利尿剂无效） 正性肌力药、升压药、利尿剂（灌注校正后） 血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药 是 是 是 否 否 否 是 否 95% 5% 体位、吸氧、镇静 利尿剂 对于所用因液体负荷过重而入院的AHF患者，推荐静脉用袢利尿剂，以改善症状。在静脉内使用利尿剂期间，推荐定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。 对于新发AHF患者，或没有接受口服利尿剂的慢性失代偿性心衰患者，推荐的初始剂量应为呋塞米（或同等量）20–40 mg静脉注射；对于长期用利尿剂治疗的患者，初始剂量至少应等同于口服剂量。 推荐可间歇推注或连续输注给予利尿剂，剂量和疗程应根据患者症状和临床状态进行调整。 对于难治性水肿或症状缓解不明显的患者，可以考虑袢利尿剂与噻嗪型利尿剂或螺内酯联合使用。 血管扩张剂