急性心力衰竭治疗指南亮点.ppt

引起利尿剂抵抗的原因 血管内容量减少 神经激素作用 容量减少后Na+吸收反弹 远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 肾灌注减少（低心输出量） 口服利尿剂肠道吸收减少 与药物或饮食无关（高钠吸收） 限制Na+/水吸收及遵从电解质检查 低血容量时补充血容量 增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效） 联合利尿剂治疗 呋噻咪+HCTZ 呋噻咪+螺内酯 Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效） 利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 减少ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE 抑制剂 若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 利尿剂抵抗治疗 β受体阻滞剂 在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔 Ⅱb 类建议，C级证据 在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂 Ⅱb 类建议，B级证据 由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受体阻滞剂，应继续使用，如心动过缓和低血压则应减量 正性肌力药 有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药 Ⅱa 类建议，C 级证据 正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性 地高辛，利尿剂长期治疗对预后无影响。 急性心衰伴收缩功能不全 吸氧/CPAP 呋噻咪±血管扩张剂 临床评估（可致机械治疗） SBP100mmHg SBP85-100mmHg SBP85mmHg 血管扩张剂 （NTG、硝普纳、BNP） 血管扩张剂和/ 或正性肌力药 （多巴酚丁胺、PDEI或 levosimendan） 容量负荷？ 正性肌力药 和/或 多巴胺5μg/kg/min 和/或 norepinephrine 无反应： 再次确认机械治疗 正性肌力药 反应良好： 口服 呋噻咪，ACEI 正性肌力药的剂量 一定大剂量给药 滴注频率 多巴酚丁胺 否 2-20μg/kg/min（β+） 多巴胺 否 3μg/kg/min:肾脏作用（δ+） 3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+） 〉5μg/kg/min：（β+），血管升压剂 米力农 25-75μg/kg/min，10-20min 0.375-0.75μg/kg/min Enoximone 0.25-0.75μg/kg 1.25-7.5μg/kg/min Levosimendan 12μg/kg/mina 10min 0.1μg/kg/min，最低为0.5μg/kg/min 最高为2μg/kg/min 去甲肾上腺素 否 0.2-1.0μg/kg/min 肾上腺素 苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5μg/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励 其它 血液超滤、 双心室起搏除颤器（CRT)、 心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，经皮心肺支持系统 心脏移植。 血液净化 1 高容量负荷如肺水肿或外周组织水肿，对利尿剂抵抗。 2 低钠血症110mmol/L，且有相应临床症状如神智障碍，呕吐，肺水肿，肌张力减退，在上述两种情况下应用血液滤过即可。 肾功能进行性减退，符合急性血液透析指针。 主动脉内球囊反搏【IABP] 1急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正。 2伴血流动力学障碍 如机械并发症的严重冠心病。 3心肌缺血伴顽固肺水肿。 双心室起搏除颤器治疗心衰 心脏再同步化（CRT）适应症 有左束支传导阻滞，QRS显著增宽和窦性心律者 心功能Ⅱ级要求QRS于150ms;心功能III-IV级伴LBBB要求QRS于130ms，非LBBB要求QRS于150ms. 决策前必须有3-6个月的药物治疗。 器官移植技术和替代技术 人工心脏辅助装置 心脏移