胰十二指肠切除术(whipple手术).doc

胰十二指肠切除术(Whipple手术) Pancreatoduodenectomy (Whipple’s Operation) 胰十二指肠切除术的手术范围包括：胆总管的下端、壶腹部、胰头部、十二指肠、胃窦部及空肠的上段以及上述脏器周围的淋巴结一并切除，之后重建消化道。 【适应症】 1．胆总管下端的恶性肿瘤。 2．壶腹部位的恶性肿瘤。 3．胰头部恶性肿瘤。 4．十二指肠乳头部位的恶性肿瘤。 5．慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一般情况较好者。 【术前准备】 1．因壶腹周围癌多合并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝功能、血清胆红素以及凝血酶原时间，可肌肉注射维生素K，静脉给予葡萄糖、维生素C以及改善肝功能的药物。 2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。 3．全身用抗生素以控制和预防已存在的或可能发生的胆道感染。 4．术前插尿管、胃管。 5．手术区备皮。 【麻醉】 采用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，腰背部加垫。 【手术步骤】 1．切口：可取右旁正中，切口，上达肋弓，下到脐下3cm，或正中切口 (图1A)。亦可采用沿肋弓做弧形切口(图lB)。切断肝圆韧带进入腹腔(图2)。 2．探查：肝胰壶腹周围癌的患者常可遇到增大的胆囊，影响探查，故可于胆囊底部的下方用小圆针、1号线于浆肌层做一小荷包缝合，于荷包的中央穿刺或切小口将胆汁抽出使 胆囊缩小，胆总管塌陷、空虚，有利于探查。如果探查结果肿瘤不能切除，可于胆囊底部行 胆囊空肠吻合内引流术。胆汁抽净以后，收紧荷包缝线、打结，开始探查。术者先行探查肝 脏、肠系膜、腹主动脉附近有无肿大的淋巴结，再探查盆腔内有无种植转移，最后探查局部。术者将左手示、中指伸入网膜孔，拇指在外置于胆总管、十二指肠前壁和胰头部，开始触摸胆总管内有无结石、肿瘤，触摸十二指肠乳头部有无肿物，胰头部有无实性包块，以及包块的大小、范围和周围组织的关系。 如果术中不能明确诊断，不能与慢性胰腺炎相鉴别时，可于包块上行楔形切取一小块组 织或行细长针穿刺抽吸细胞行快速冰冻或细胞学检查，以明确诊断。 术者继续探查，注意肿瘤和腔静脉之间、门静脉之间、肠系膜上静脉之间有无浸润，如 果肿瘤已侵犯到上述组织，则不能行胰十二指肠切除术，如果肿瘤比较游离，可以行此手 术。 3．游离十二指肠，行胃窦部切除：用“S”状拉钩将肝和胆囊向上拉开，剪开结肠肝曲处的肝结肠韧带，将横结肠向内、向下翻起，显露出其下面的十二指肠，剪开十二指肠外侧的腹膜(图3)，钝性分离十二指肠的后壁和胰头的后面，使胰头和下腔静脉、右肾分离开 来(图4)。轻提十二指肠，可见网膜孔的下方仍有一片腹膜组织，用剪刀小心剪开，勿伤及下腔静脉(图5)。用左手示指伸入胰头的后方再进一步探查肿瘤的情况。继续游离十二指肠第二、三段，注意勿伤及此处通过的中结肠动、静脉(图6)。 十二指肠二、三段游离以后，左手示拇指可将胰头捏住，进一步探查肿瘤的情况(图7)，了解肿瘤和门静脉、下腔静脉的关系，有无侵犯。 如果此时仍不能确定肿瘤的性质，可采用细长针穿刺抽取细胞行细胞学检查，或于肿瘤 上行楔形切取小块组织(图8、9)，一定要切取到一定深度，否则将取不到瘤组织，亦不可切取过深，以免伤及主胰管，切口用小圆针、1号线间断缝合予以封闭。 将网膜囊完全敞开，可完全暴露全胰腺，进一步探查胰体、尾部的情况，探查腹腔干周围有无肿大的淋巴结(图10)。将大网膜提起来，自结肠缘开始将其剪开，直到结肠脾曲 (图11)，游离完全的横结肠放回腹腔并用湿纱布垫将其覆盖，将大网膜翻向下，显露十二 指肠的上缘，将肝十二指肠韧带纵行切开，游离胆总管，尤其十二指肠上部的胆总管要完全 游离出来，可用胆囊钳或米氏钳于胆总管的两侧轻轻分离，将其和门静脉完全分离开来(图 12、13)。用示指门此处伸入十二指肠的后壁触摸，再次更进一步确定肿瘤和门静脉的关系。 确定手术切除以后，将胃窦部血管予以分离结扎、分离、切断、结扎胃网膜右动、静脉(图 14)；将肝向上拉开，胃向下拉开，显露出胃右动、静脉(图15)，处理此血管时不可盲目地钳夹，以免伤及门静脉，仔细辨认以后，于靠近十二指肠处予以切断、结扎。此时十二指肠的第一段也完全游离山来。于幽门附近用两把Kocher钳将十二指肠夹住，于两钳之间将其切断(图16)，残端用酒精棉球予以处理，十二指肠残端用湿纱布覆盖暂置一边，将胃端Kocher钳提起分离小网膜到小弯侧第三支静脉处，分离大网膜到网膜左、右血管交界处，垂直于大弯