AEFI个案卡和调查表.docx
表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1. 编码
□□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*
3. 性别*
1男
2女
□
4. 出生日期*
年
月
日
□□□□/□□/□□
5. 职业
□□
6. 现住址
7. 联系电话
8. 监护人
疫苗名称*规格(剂/支或
疫苗
名称
*
规格
(剂/
支或粒)
接种
组织形式
*
接种
剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
2
3
生产
企业
疫苗
批号
接种
日期
*
*
*
反应发生日期*
发现/就诊日期*
就诊单位
主要临床经过*发热（腋温℃）*
年 月 日
年 月 日
137.1-37.5237.6-38.53≥38.64无
□□□□/□□/□□
□□□□/□□/□□
□
局部红肿（直径cm）* 1≤2.5 22.6-5.0 3＞5.0 4无 □
局部硬结（直径cm）* 1≤2.5 22.6-5.0 3＞5.0 4无 □
初步临床诊断 □□
是否住院* 1是 2否 □
16.病人转归*
1痊愈2好转
3
后遗症
4死亡5
不详
□
17.初步分类*
1一般反应
2
待定
□
18.
反应获得方式
1被动监测报告
2主动监测报告
□
19.
报告日期*
年 月
日
□□□□/□□/□□
20.
报告单位*
21.
报告人
22.
联系电话
说明：①*为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表
反发反编号接种组织形式*发热（腋温℃）*群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒)： 有无批签发合格证接种人数*： 反应发生人数
反
发
反
编
号
接种组织形
式*
发热
（腋温
℃
）
*
出疫
出
疫
接
姓
性
生
苗
种
名
别
日
批
日
*
*
期
号
期
*
*
*
接
接
接
接
应
现/
是
病
应
报
调
种
种
种
种
发
就
否
人
获
告
查
剂
剂
途
部
生
诊
住
转
得
日
日
次
量
径
位
日
日
院
归
方
期
期
*
*
*
*
期
*
期
*
*
*
式
*
*
说明：①*为关键项目；②发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
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表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表
一、基本情况
1. 编码*
□□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*
3. 性别*
1男
2女
□
4. 出生日期*
年
月
日
□□□□/□□/□□
5. 职业
□□
6. 现住址
7. 联系电话
8. 监护人
二、既往史
1. 接种前患病史
1有
2无
3不详
□
如有，疾病名称
2. 接种前过敏史
1有
2无
3不详
□
如有，过敏物名称
3. 家族患病史
1有
2无
3不详
□
如有，疾病名称
4. 既往异常反应史
1有
2无
3不详
□
如有，反应发生日期
年
月 日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 疫苗名称*
2. 规格(剂/支或粒)
3. 生产企业*
4. 疫苗批号*
5. 有效日期
6. 有无批签发合格证书
7. 疫苗外观是否正常
8. 保存容器
9. 保存温度(℃)
10.送检日期
11.检定结果是否合格
四、稀释液情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 稀释液名称
2. 规格(ml/支)
3. 生产企业
4. 稀释液批号
有效日期
稀释液外观是否正常
保存容器
8. 保存温度（℃）
9. 送检日期
10.检定结果是否合格
五、注射器情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 注射器名称
2. 注射器类型
3. 规格(ml/支)
4. 生产企业
5. 注射器批号
6. 有效日期
7. 送检日期
8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1. 接种日期*
2. 接种组织形式*
3. 接种剂次*
4. 接种剂量(ml或粒)*
5. 接种途径*
6. 接种部位*
7. 接种单位
8. 接种地点
9. 接种人员
10.有无预防接种培训合格证
11．接种实施是否正确
七、临床情况
反应发生日期* 年 月 日
发现/就诊日期* 年 月 日
就诊单位
主要临床经过*
发热（腋温℃）* 137.1-37.5237.6-38.53≥38.6 4
□□□□/□□/□□
□□□□/□□/□□
无 □
局部红肿(