登革热蚊幼调查表和个案调查表.doc

附表4 登革热媒介伊蚊监测点调查统计报表 监测点名称秀中社区卫生服务站 月 日 调查地点 调查 户数 阳性 户数 使用时间 使用地点 合计容器 蚊幼指数 经纬度 永久性容器 暂时性容器 室外 室内 数 ＋ 数 ＋ 数 ＋ 数 ＋ 数 ＋ BI CI HI 经度 纬度 09 30 第一砖厂 30 0 20 0 65 0 2 0 30 0 115 0 0 0 0 注：1.“＋”指有伊蚊幼虫孳生的容器数 2.BI（布雷图指数）＝合计阳性容器数/调查户数×100, CI（容器指数）＝合计阳性容器数/合计容器数×100 3.HI（房屋指数）＝阳性户数/调查户数×100, 4.千人指数＝伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/检查房屋内人数×1000. 填表日期：_2014 __年09_ 月_ 30 日 调查单位（盖章）： _ ____ 填表人：_ 梁玉花 附表1 发热病人/登革热（登革出血热）个案调查表 县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号： □□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_________ （如患者年龄 14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1男，2女 □ 3. 年龄：_____岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □□ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道） 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：_________________________________________ 4. 住院医院：____________________ 5. 住院号：_____________________ □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 □ 9. 临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断：1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 □ 11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他 □ 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_____ _年____月____日） □ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急：1是， 0否 □ 2. 乏力： 1有， 0无 □ 3. 发热： 1有， 0无 □ 如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他 □ 4. 头痛： 1有， 0无 □ 5. 颜面潮红： 1有， 0无 □ 6. 眶后痛：1有， 0无 □ 7. 肌痛： 1有， 0无 □ 8. 关节痛： 1有， 2无 □ 9. 胸红： 1有， 0无 □ 10. 结膜出血：1有， 2无 □ 11. 鼻衄： 1有， 2无 □ 12. 牙龈出血： 1有， 2无 □ 13. 呕血： 1有， 2无 □ 14. 便血： 1有， 2无 □ 15. 血尿： 1有， 2无 □ 16. 呕吐： 1有， 2无 □ 17. 结膜充血： 1有， 2无 □ 18. 眼睑浮肿：1有， 2无 □ 19. 黄疸： 1有， 2无 □ 20. 皮肤出血点：1有， 2无 □ 如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □ 21. 皮疹：1有， 2无 □ 如有，则皮疹为：1斑丘疹，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_ 皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部 □ 22. 烦躁： 1有， 2无 □ 23. 昏迷： 1有， 2无 □ 24. 休克： 1有， 2无 □ 25. 肝大： 1有， 2无 □ 26. 脾大： 1有， 2无 □ 27. 淋巴结大：1有， 2无 □ 28. 束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详 □ 29