《AFP个案调查表》.doc

急性弛缓性麻痹病例个案调查表 表 号：卫统37表-1 制表机关：卫生部 备案机关：国家统计局 备案文号： 填报单位： 有效期至： 1. 编号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级 T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期，年龄 岁 月 f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校) 3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4.能垂直运动 5.能抵抗外力运动 6.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. =3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1). 就诊单位 1．村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2). 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3 □ 4). 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况 1). 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2). 诊断结果 1. AFP 2