HIV／AID个案调查表.doc

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome AIDS）,是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重危害人类健康的新发传染性疾病。临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热等全身症状为特征，逐渐发展至各种机会性感染、继发性肿瘤、精神神经障碍等疾病而最终导致死亡。 艾滋病的传播途径有三种，即血液传播、性传播和母婴垂直传播。艾滋病的潜伏期一般为7-10年，处于潜伏期的称之为艾滋病病毒感染者，一旦发病则称之为艾滋病病人。艾滋病病毒的感染主要与个人行为有关，同性恋或异性恋有多个性伴侣史者、有性病史者、静脉吸毒者、既往职业献血浆者、输入过末经艾滋病病毒抗体检测的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都属于艾滋病的高危人群。 艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的确诊必须要有艾滋病病毒抗体检测的阳性结果。要避免在没有特异性实验诊断依据的情况下，凭临床症状做出判断。 对艾滋病病毒感染者或艾滋病病人进行个案调查时，应该遵循保密、不歧视的原则，同时咨询应贯穿于调查前后的全过程。 HIV／AIDS个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况： 1.1个案编号 口口口口 1.2首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名： （若同时有几个名宇，均填上） 1.4性别：（1）男 （2）女 口 1.5年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月） 1.6居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户 1.7身份证号码： 1.8民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 1.9职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 1.10文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大专或大学及以上 （6）不详 1.11受教育年限： 年 1.12婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 2.供血史 2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至3.1 口 2.2献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血＋血浆 口 2.3首次献血（浆）时间： 年 月 2.4首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口 2.5最近一次献血（浆）时间： 年 月 2.6最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口 3.受血和血液制品史 3.1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至4.1 口 3.2首次受血时间： 年 月 3.3首次受血地点： 3.4最近一次受血时间： 年 月 3.5最近一次受血地点 3.6有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口 3.7最近一次使用血液制品时间： 年 月 4.性行为 4.1有无性病史 （1）有 （2）无 口 4.2有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无