张胜庄布病个案调查表.doc

附件 表3 山东省人间布病流行病学个案调查表 病例编码□□□□□-- 山东 省（区、市）临沂市 费 县（市、区） 马庄 乡（镇、街道） 张胜庄 1.基本情况 1.1患者姓名： 张子本 ，联系电话： 1.2性别：①√男 ②女 □ 1.3年龄：48 岁 □□ 1.4民族： 汉族 1.5职业（请勾选）：①√农民：√养殖、贩卖牲畜、屠宰、售卖生肉类、皮毛加工、畜产品运输 ②工人：养殖、贩卖牲畜、屠宰、售卖生肉类、皮毛加工、畜产品运输 ③兽医 ④医务人员 ⑤学生 ⑥公务人员 ⑦教师 ⑧其他 1.6发病地址： 费 县（市、区） 马庄镇（乡） 张胜庄 村（街道）号 1.7家庭住址： 费县（市、区 马庄镇（乡） 张胜庄（街道） 号 1.8发病日期： 2014 年 5月 10日 1.9住院日期： 2014 年 6 月 30 日 1.10报告日期： 2014 年 6 月 30 日 1.11所住医院名称： 临沂市人民医院东医疗区 2.临床表现 2.1症状体征 2.1.1发热 ①√有 ②无 □ 若发热：持续 10 天 □□ 体温最高 38 ℃ □□ 2.1.2多汗 ①√有 ②无 □ 2.1.3肌肉、关节酸痛 ①√有 ②无 □ 2.1.4乏力 ①√有 ②无 □ 2.1.5肝肿大 ①有 ②无 □ 2.1.6脾肿大 ①有 ②无 □ 2.1.7淋巴结肿 ①有 ②无 □ 2.1.8睾丸肿大 ①有 ②无 □ 2.2实验室检查 2.2.1虎红平板凝集反应 ①阳性 ②阴性 □ 2.2.2 SAT滴度大于1:100 ①是 ②否 □ 2.2.3是否分离到病原： ①有 ②无 □ 2.2.4若分离到病原，标本为 ①病人血液②病人骨髓③其它体液④病人排泄物 □ 2.3临床诊断： 布氏菌病 2.4治疗 2.4.1抗生素治疗 ①有 ②无 □ 2.4.2菌苗治疗法 ①有 ②无 □ 2.4.3中医中药治疗 ①有 ②无