肾病综合征课件.ppt

肾病综合征 定义 肾病综合征的病因 原发性肾病综合征的病理学表现 肾病综合征的病理生理 肾病综合征的临床表现与常见合并症 肾病综合征的治疗 肾病综合征的预后影响因素 肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。特征性的临床表现是大量蛋白尿(?3.5克/24小时/1.73米2)、低血浆白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。 因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。 由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等。 因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。 原发性NS： 肾小球疾病 NS 继发性NS： 全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS NS病因分类(1) 原发性肾病综合征  原发性肾小球肾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 NS病因分类(2) 继发性肾病综合征 免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成) 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 暂时性机械因素 重金属中毒：金、铋、汞、锂 药物 遗传性疾病 其他因素 继发性NS病因(1) 免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成) 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症 混合性结缔组织病 继发性NS病因(1) 干燥综合征 炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病） 继发性NS病因(2) 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 糖尿病性肾小球硬化 妊娠相关性(子痫、先兆子痫) 急进性高血压 继发性NS病因(3) 重金属中毒：金、铋、汞、锂。 继发性NS病因(4) 药物 青霉胺 ?非激素类消炎镇痛药 巯甲丙脯酸 ?利福平 氯磺丙脲 ?甲苯乙基内酰脲 三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂) 干扰素 ?造影剂 海洛因 ?华法令 继发性NS病因(5) 遗传性疾病 Alport’s氏征 Fabry氏病 指甲－膑骨综合征 先天性骨病综合征（芬兰型） 家族性肾病综合征 继发性NS病因(6) 其他因素 移植肾慢性排异 镰状细胞贫血 栓塞性血小板减少性紫癜(TTP) 溶血性尿毒症综合征(HUS) 相对发生率 NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病 不同作者报告的统计学资料各异 原因： 活检病例选择标准的差异 地区及人种因素的影响 与国外资料比较，我国的主要不同点 系膜增殖性肾炎的比例较高，为20－37.7％ 肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为6－8.3%。 蛋白尿 低蛋白血症 水肿 高脂血症与脂尿 蛋白尿 原因： 肾小球滤过膜通透性改变 生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制： 分子大小选择性屏障： 可阻止大分子血浆成份滤过 分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过； 20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类； 42A者则完全不能滤过。 电荷选择性屏障： 滤过膜各层均具有阴电荷 上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein) 基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate ) 可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。 肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。 NS发生蛋白尿的机理 失去大小选择性屏障 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位GBM面积上孔密度增加。 以上两项均有。 失去电荷选择性屏障 由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白， 从而使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。 带阳电荷的分子中了阴电荷。 以上两项均有。 低蛋白血症 低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标 总蛋白6g/dl，白蛋白3g/dl 低蛋白血症的机制 GBM滤过?、尿中丢失? 肾小管的分解? 肠道丢失 肾病综合征时血浆蛋白浓度变化 下降 正常及不定 升高 白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原 免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q Ⅷ因子 旁路补体激活B因子 FDP 极低密度脂蛋白 转铁蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白 锌结合球蛋白 α－2巨球蛋白 甲状腺素结合球蛋白 VitD结合球蛋白 脂蛋白脂酶 高密度脂蛋白 Ⅸ因子 Ⅺ因子 抗凝血酶Ⅲ 前列球素刺激因子