肾病综合征 2课件.pptx

肾病综合征是一组常见的临床症候群，它不是一种独立的疾病。;分类　　;二. 临床表现：起病缓慢，也可短期内发病，表现为： 1、大量蛋白尿（每日≥3.5g）为突出表现。 2、血浆蛋白含量显著降低。血浆白蛋白低于30g/L，新标准为低于25g/L； 3、可出现严重的全身水肿，甚至出现胸、腹腔积液。（看颜面及双下肢足背径前） 4、血浆胆固醇明显增高，甘油三脂也增高，高胆固醇或高甘油三脂血症，极低密度和低密脂蛋白浓度升高。 一般还有血沉明显增快。 其中1、2、两项为诊断所必需。;三. NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。 1.感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。;2.血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。;3.急性肾衰竭 NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施： （1）襻利尿剂 对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型； （2）血液透析 利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿； （3）原发病治疗 因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗； （4）碱化尿液 可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。;4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示，中药黄芪可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，如洛伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需继续药物治疗。;四.辅助检查 1.尿液检查 尿蛋白定性，24小时尿蛋白定量测定大于3.5克每天，尿沉淀检查课件颗粒管型及红细胞。 2.血液检查 血浆白蛋白低于30克每升。总胆固醇，甘油三醇，低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白均可升高。 3.肾功能检查 肌酐清除率可正常或降低。血尿素氮，肌酐可正常或升高。 4.肾活检病理检查 可明确病例类型，指导治疗及判断预后。;五. 1.肾病综合征（NS）诊断标准是 （1）尿蛋白大于3.5g/d； （2）血浆白蛋白低于30g/L； （3）水肿； （4）高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。 2.NS诊断应包括三个方面 （1）确诊NS。 （2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。 （3）判断有无并发症。;六.配合治疗;1.糖皮质激素治疗 糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。使用原则和方案一般是： ①起始足量：常用药物为泼尼松，口服8周，必要时可延长至12周 ；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量； ③长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。 长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。;2.细胞毒性药物 激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，可以细胞毒药物协助治疗。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。目前此类药物中，环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）临床应用较多。;3.免疫抑制剂 目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司（FK