罗马Ⅲ成人功能性胃肠病诊断调查问卷.doc

罗马Ⅲ成人功能性胃肠病诊断调查问卷 取自Douglas A．Drossman，Enrico Corazziari，Miche Delvaux，et al and the Rome III Committees．Rome 111，The Functional Gastrointestinal Disorders，2006，Third Edition，First Printing,917—936． R1：您是否感到咽喉发胀或有团东西堵在咽喉部的感觉? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R4) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有 R2—1：最早有这种感觉已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年 R2—2这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必连 续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是 R3：这种感觉是否在两餐之问出现? O)否 1)是 R4：在进食及饮水时是否有咽喉部疼痛不适? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有 R5：最近3个月内您是否有胸部『F中的疼痛或不适(不是心脏病所致)? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R8) 1)少于一月一天 2)～月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有 R6—1：您最早有这种感觉已有多长时间? 1)少于3个月 2)3—6个月 3)6个月一1年 4)超过1年 R6—2：这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必 连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是 R7：当胸部疼痛发生时，您是否经常感觉到这种疼痛类似烧心的痛? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎一直有 R8：您是否感到烧心(胸部烧灼样疼痛或不适)? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第RIO) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有 R9—1：烧心存在共有多长时问? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年 R9—2：这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必 连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是 RIO：您是否在进干食或流食时有阻塞感或食物通过异常? 0)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R13) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有 R11：这种症状是否与烧心相关? O)根本没有或极少 1)偶尔 2)经常有 3)很频繁 4)几乎～直有 R12-1：您最早有这种感觉已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年 R12-2：这种感觉是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必 连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是 R13：您是否在进食普通量的食物后出现腹部胀满不适? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R15) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有 R14一l：这种情况存在共有多长时间? 1)少于3个月 2)3—6个月 3)6个月一1年 4)超过1年 R14-2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必 连续)，包括3个月以上者。 1)前者 2)后者 3)两者均不是 R15：您进餐时是否经常不能吃完普通量的食物? O)根本没有(如果回答根本没有，直接跳到第R17) 1)少于一月一天 2)一月一天 3)一月两三天 4)一周一天 5)多于一周一天 6)每天都有 R16-1：您最早有这种情况已有多长时间? 1)少于3个月 2)3-6个月 3)6个月一1年 4)超过1年 R16—2：这种情况是在最近3个月持续有还是1年当中至少有3个月(不必 连续)，包括