保留十二指肠的胰头切除术式及其临床应用进展资料.doc

保留十二指肠的胰头切除术式及其临床应用进展 福建省漳州市医院普外一科 王渊全 胰头与十二指肠关系密切，位于胰头部的胰腺肿瘤经典的术式是行胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD），随着诊疗水平的提高，胰十二指肠切除术的死亡率已下降至5%左右[1]，但由于其操作复杂、切除范围广泛，术后并发症发生率仍可高达25%~50%[2]，严重影响了术后病人的生存质量。伴随损伤控制外科（damage control surgery,DCS）理论的不断扩展，保留器官功能的胰腺切除术应运而生，对于胰腺良性病变、胰腺的交界性病变，甚至低度恶性病变，在不影响手术彻底性及根治性的前提下，提倡多保留一些周围脏器功能及胰腺组织。目前常用的保留器官功能的胰腺切除术有保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）、胰腺中段切除术（middle pancreatectomy,MP）、保留脾脏的胰体尾切除术（splenic-preserving distal pancreatectomy,SPDP）及胰腺肿瘤剜除术（enucleation of pancreatic neoplasms）[3]。DPPHR由Beger[4]等于1972年首次提出，其特点是在切除胰头部病变同时，保留了胃、十二指肠和胆管的正常连续性以及胰腺的内外分泌功能。经过近40年的临床实践，证明这是一个切实可行性手术方法，并在其基础上了现各种改良术式。本文对DPPHR适应症、不同术式的要点、术后并发症及术式选择做一综述。 1.手术适应症： 1．1、 慢性胰腺炎行DPPHR的主要适应证有：①慢性胰腺炎伴胰头肿块或增生伴有或不伴有胆总管压迫性梗阻；②慢性胰腺炎胰头部多发结石，特别是胰头分支胰管多发结石和狭窄；③慢性胰腺炎合并胰头潴留性导管扩张和囊肿[5]。对比传统的PD及保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），DPPHR的优点在于既能切除病变的胰头，又保留了正常的十二指肠和胆管及壶腹的解剖，术后胃排空延迟及糖代谢异常并发症发生率低，提高了病人术后的生存质量，且在术后疼痛长期缓解率方面无显著差异2,[6]。随着术式的改良，目前DPPHR已成为[7],[8],[9],[10],[11]。 1．2、 目前已有大量研究显示DPPHR在保证安全切缘及肿瘤切除的彻底性的前提下，用于治疗胰头部良性肿瘤、交界性肿瘤及低度恶性肿瘤是安全有效的，并可获得长期疗效[12][13][14][15]。Beger等肯定了DPPHR在治疗胰头部良性肿瘤的疗效，同时指出对于胰头部交界性肿瘤及低度恶性肿瘤，胰头部残留的胰腺组织是肿瘤术后复发的主要因素，尽可能减少胰腺组织的残留是预防DPPHR术后胰头部肿瘤复发的关键措施。对于未侵犯十二指肠的胰头交界性肿瘤或低度恶性肿瘤，应行保留十二指肠的胰头全切除术（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR），从而更彻底地清除胰头病变组织，并倡导将附加乳头部胆管及十二指肠节段切除的术式应用于胰头的原位癌以及十二指肠乳头周围的低度恶性肿瘤[16]。 1．3、 胰腺分裂是最常见的胰头部胰腺导管先天发育异常，常导致复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺纤维化、胰腺功能不全等严重并发症。在尸检解剖研究中胰腺分裂症的检出率约4%~14%，ERCP中发现，胰腺炎患者中，胰腺分裂约检出率约6%，而在特发性胰腺炎的患者中高达25%[17]。大多数情况下，胰腺分裂导致胰腺炎后首选的治疗仍是内镜治疗，内镜治疗无效才选择外科治疗。外科治疗的方式包括副乳头成形、DPPHR以及PD，其中DPPHR被推荐用于治疗胰腺分裂伴有胰腺纤维化或慢性胰腺炎胰头部炎性肿块的病例，仅当由于解剖上原因无法保留十二指肠时才考虑行PD[18]。[19]。 1．4、 由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能, 胰腺损伤后手术复杂且并发症多, 手术死亡率平均高达20%以上[20]。对于胰头损伤的患者，往往合并其他脏器损伤，病情危重，此时不宜行较大手术，按创伤救治中“损伤控制”原则应尽量简化手术方式，以止血、清创及充分引流为主，但病人往往需面临二期甚至三期手术[21]。Lahiri[22]等指出对于胰腺外伤的外科处理应根据术中探查胰腺损伤的情况由有经验的胰腺外科医师制定，术中证实十二指肠及壶腹部无明显合并损伤者，选择性的实施DPPHR术，可减少二次手术及术后并发症的发生率。此前国内学者覃虹等[23]也有成功将DPPHR应用于胰腺外伤的报道，由此看来胰腺外伤行DPPHR是可行的，但需充分评估胰管