C从CISS分型到缺血性脑血管病的分层管理.ppt

第一部分：缺血性卒中的病因 中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification 国际病因分型 1993年 2001年 2005年 2007年 2009年 经典TOAST分型 南伦敦改良TOAST（英国） SSS-TOAST（美国） 改良-TOAST（韩国） A-S-C-O表型（国际五专家） 我国缺血卒中亚型分型 2011年2月-CISS分型（中国） 国际分型-仅有病因诊断 CISS分型-有发病机制诊断 心源性卒中证据 二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT的PFO 交界区梗死发病机制：栓子清除下降 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注／栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 第二部分 缺血性卒中分层管理 分层管理的目的 卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础 ---治疗阈值，不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。 低危人群---通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生 中危人群---需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗; 高危人群---使用高强度的药物治疗,才能降低患者卒中的风险。 房颤缺血性卒中风险评估（CHADS2）  CHADS2 近期充血性心力衰竭CHF 1分 高血压HP 1分 年龄≥75岁AGE 1分 糖尿病DM 1分 脑卒中/TIA/系统性栓塞事件 2分 Stroke CHADS2 低危--0分 中危--1-2分 高危--≥3分 CHADS2≥1分 华法令 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 他汀类药物的分层 抗血小板的分层治疗 缺血性卒中抗血小板治疗 降压药物分层选择 卒中二级预防中降压药物分层选择 小结 影像检查是分型的重要环节 分型越准确，治疗决策的正确性越高 微小皮层梗死 动脉-动脉栓塞脑结构影像特点 区域性梗死 椎动脉狭窄—多发皮层梗死灶 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 相应大动脉重度狭窄(50%)的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据 皮层分水岭和／或内分水岭区梗死灶 大动脉粥样 硬化性卒中 交界区梗死 动脉-动脉栓塞 严重狭窄低灌注 （分水岭区梗死） MES 皮层下、皮层后分水岭梗死灶 A B C 大动脉粥样 硬化性卒中 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制：混合机制 （动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降） 发病机制：混合机制 （载体动脉斑块堵塞穿支+ 低灌注/栓子清除下降） 混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 中危 年龄≥65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 低危 年龄65岁，无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d 华法令禁忌症？ 有 无 华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0) 当个体危险因素变化时，重新进行危险分层 1 2 高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据 * * 缺血性卒中的病因及分层管理 石家庄市中心医院 神三科 杨香敏 缺血性卒中辅助检查项目 血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 心脏（ECG、超声心动图、经食道超声） 血管影像（TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2） 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、高分辨斑块磁共振等 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第四稿 检查欠缺 穿支