1重症社区获得性肺炎_hxg.ppt

PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来越高，个别地区高达50%。 中国的PRSP越来越多，趋势显著。 在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍。 产ESBLs、碳青霉烯酶的肺克 耐大环内酯类的肺炎支原体 1. 吸烟 2. 细胞免疫缺陷(例如器官移植)患者 3. 肾功能/肝功能衰竭 4. 糖尿病患者 5. 恶性肿瘤患者 居住养老院 有心,肺基础病 有多种临床合并症 近期应用过抗生素 酗酒: 肺炎链球菌(包括PRSP),厌氧菌,肠道G-菌, 军团菌属 2. COPD/吸烟者: 肺炎链球菌,流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌 3. 居住养老院: 肺炎链球菌,肠道G-菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,厌氧菌,肺炎支原体 4. 患流感: 金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌 5. 接触鸟类: 鹦鹉热衣原体,,新型隐球菌 6. 疑有吸入因素: 厌氧菌 7. 结构性肺病(支扩,肺囊肿,弥漫性泛细支气管炎): 铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,金葡菌 8. 近期应用过抗生素: 耐药肺炎链球菌,肠道G-菌,铜绿假单胞菌 吸收缓慢肺炎 无反应肺炎 进行性肺炎 61%是无反应肺炎 39%是进展性肺炎 治疗失败最主要的原因是感染 10-25%CAP对抗生素治疗无效 10%危及生命 尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14% PR肺链 MDR 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌 MRSA 乳腺或结肠癌转移, 肾细胞癌转移或黑色素瘤 支气管源性癌 类癌 抗生素治疗24h 临床恶化 抗生素治疗72h 临床情况不稳 抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢 无改善 早期（治疗72h）：正常 延期（治疗72h） ：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸 √医院二重感染（NP、肺外） √非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热 恶化或进展 早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期（治疗72h） ：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病 寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌 肺部感染病灶引流受阻 模拟肺炎的非感染疾病 The challengeof nonresolving pneumonia 关键是要认识影像学吸收的规律 宿主 微生物 2周50% 4周66.7% 其它研究完全吸收时间 2周仅12.5% 4周达 41% 微生物(呼吸道标本 血液 抗原 血清学) 支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检) 放射学检查(CT) 寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位 支纤镜 277例治疗失败 对细菌诊断帮助大 分枝杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒(腺病毒) 非感染性病因 CT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿, 气腔疾病,间质疾病, 结节 有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸 帮助指导活检 概念上的统一 进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d 不吸收肺炎：影像学的改变。2 ～ 4 W 治疗失败的胸部影像学改变 抗生素治疗失败的预后 治疗反应差 抗生素选择 非感染疾病 少见病原菌 并发症 常见的耐药菌 少见病原菌 结核分枝杆菌 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 芽生皮炎菌 肺孢子菌 放线菌 鹦武热 Q热 抗生素治疗失败肺炎的原因 感染因素(~ 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎 非感染因素(~ 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 (~ 45%) 继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张 处理时机 无反应CAP的病因和类型 无反应CAP的病因和类型 解决治疗失败的程序 对策 升级治疗 诊断试验 治疗转变 对不吸收肺炎的挑战 影响胸片吸收因素 肺炎完全吸收时间 肺炎吸收预计时间 病原菌 影像完全吸收的时间 疤痕, 残留损伤的机会 肺链 (非菌血症) 1-3 月 Rare极少 支原体肺炎 2周-2月 极少Rare 衣原体属肺炎 1-3 月 少见Infrequent 军团菌属肺炎 2-6月 10%-25% 金葡菌肺炎 3-5 月 多见Frequent 肠GNB 3-5月 多见Frequent 病毒 不详 Varicella肺炎: 弥漫性点状 钙化; 不典型麻疹: 结节 VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2003 / POSTGRADUATE MEDICINE 影响肺炎消散速度的因素