中重症社区获得性肺炎管理.pptx

ICU中重症社区获得性肺炎的管理Liapikou A et al./pubmed/?term=Expert+Rev.+Respir.+Med.+8(3),+293%E2%80%93303+(2014) Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303. L.CN.GM.04.2015.3125背景CAP是一个重要的公共健康话题。当与流感合并统计时，CAP是美国第八大死因，同时也是发展中国家最常见的导致死亡的感染性疾病。SCAP患者病情严重，需要入住ICU，多伴有合并症，预后差，同时需要较高层次的护理在过去的十年，SCAP发生率显著增加。在欧洲，ICU入住率增加24%。然而在美国，成人因肺炎导致的住院率有所减少，可能因为儿童期注射了肺炎链球菌疫苗直接入住ICU的患者通常为脓毒性休克需要血管升压和/或急性呼吸衰竭需要插管或机械通气。需入住ICU的患者死亡率达到30%~40%CAP患者常常伴有心血管合并症且与短期死亡率相关延迟入住ICU可导致肺炎的迅速恶化但在入院时可能并不明显。呼吸衰竭或脓毒性休克延迟入住ICU与死亡率增加相关因此，CAP管理的重大挑战是识别急诊中无明显原因需要立即入住ICU，但具有快速发展为不良临床结局危险因素的患者Liapikou A et al./pubmed/?term=Expert+Rev.+Respir.+Med.+8(3),+293%E2%80%93303+(2014) Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.主要内容定义肺炎严重程度SCAP病原学早期复苏经验性抗感染治疗调整治疗方案辅助治疗后续管理结论专家评论五年观点SCAP定义SCAP 是 一个进展性疾病，在从局部炎症到系统性全身炎症过程中，可能导致一系列如下脓毒相关的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。患者病情进行性恶化可能源于多方面呼吸衰竭、循环衰竭、既往合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损Liapikou A et al./pubmed/?term=Expert+Rev.+Respir.+Med.+8(3),+293%E2%80%93303+(2014) Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.SCAP的并发症SIRS：出现如下≥2项情况发热(体核温度＞38℃)或提问过低(体核温度＜36℃)呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32或因为急性呼吸进展需要机械通气心率＞90次/分WBC＞12000/mm3，＜4000/mm 或未成熟粒细胞 10%脓毒症：患者符合SIRS的标准同时怀疑或确诊为感染重症脓毒症：脓毒症合并至少一项器官功能障碍脓毒症引发的组织灌注不足乳酸高于正常实验室上限尽管给予充足的液体复苏尿排出量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上肺炎作为感染源同时急性肺损伤且PaO2/FIO2＜200肌酐＞2.0mg/dl(176.8mol/l)胆红素＞2mg/dl(34.2μmol/l)血小板＜100，000/l凝血障碍(国际标准化比值＞1.5)感染性休克：脓毒症合并尽管给予液体复苏仍持续低血压，或高乳酸血症Liapikou A et al./pubmed/?term=Expert+Rev.+Respir.+Med.+8(3),+293%E2%80%93303+(2014) Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.主要内容定义肺炎严重程度SCAP病原学早期复苏经验性抗感染治疗调整治疗方案辅助治疗后续管理结论专家评论五年观点IDSA/ATS指南中关于CAP入住ICU的标准肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是不足以在SCAP中评判是否入住 ICU的 。在 2007 年，IDSA/ATS 指 南中将符合一个主要标准或者是≥三个次要标准作为入住 ICU 的指征主要标准有创机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍尿毒症(BUN≥20mg/dL)白细胞减少(白细胞计数＜4*109/l)血小板减少(血小板计数＜100*109/l)低体温(体核温度＜36℃)低血压(SBP＜90mmHg)，须进行积极的液体复苏Liapikou A et al./pubmed/?term=Expert+Rev.+Respir.+Med.+8(3),+293%E2%80%93303+(2014) Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303