2013循证医学-第六章临床实践指南的循证评价与应用.ppt

2004/ 1/17 林口圖書館資料庫課程 循证医学 Evidence-Based Medicine 证据的类型 原始证据 是产生和提供证据的基本单位，是所有其他证据衍生品的原始材料。 系统评价：统一收集、整理和总结原始研究 证据概要：协助医学实践者评估文献 综合证据：围绕实践问题提供综合证据 证据系统：最完善的证据提供系统 什么是最好的原始证据？ 医学实践问题与最好最切实可行的研究相结合 常见病因：前瞻性研究 罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究 干预效果和常见不良作用：随机对照试验 诊断方法的准确性：横断面研究 疾病的预后：前瞻性研究和临床试验 一、为什么临床实践需要CPG 1.不同地区临床实践的极大差异 20世纪80年代以来，很多研究发现对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个洲内的不同社区，其处理方法各种各样。 一、为什么临床实践需要CPG 2.医疗费用问题 我国近16年医疗费用的平均年增长率约21%，大大超过国民生产总值的增长率。 政府和医疗保险机构面对各种各样的治疗措施特别是昂贵的方法需要确定哪些费用应该报销。 一、为什么临床实践需要CPG 3.病人期望值的增高 病人要求得到既有效又经济的医疗服务。 何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实。 一、为什么临床实践需要CPG 4.重新定义治疗效果 事实使人们不得不考虑究竟应该以什么标准来判断治疗效果？并开始对什么是“有效”进行重新定义。 循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标(如病死率、日常生活能力、生命质量等)而不是实验室或影像学改变等中间指标。 二、以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline) 1990年由美国医学研究所提出。 临床实践指南(CPG)是系统开发的多组指导性文件，以帮助临床医师和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。 二、以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline) CPG目的 规范医疗行为，减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异； 改善卫生保健质量，给予患者最佳治疗和合理治疗； 可作为医疗质量检查的依据； 控制医疗费用的不断上涨； 可作为医疗保险的凭证； 有助于医务人员的终身继续教育。 四、CPG的质量 CPG特点 真实性 可靠性 可重复性 临床实用性 临床适用性 明确的目标性 四、CPG的质量 科学性：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复 实用性：在临床上应用应具有实用性，适应临床实际情况 一、专家共识指南制定法 非正式： 一组专家一次或多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见作为指南，由专业学会或政府机构进行发布。 该类指南缺乏证据基础，易受与会人员的专业、优势、性格、组织和政治因素等影响，专家们认为有益的措施并不能保证事实上真正有益，因此可靠性和质量较差。 一、专家共识指南制定法 正式： 就某一治疗措施给专家提供有关研究证据的综述及可能的适应症清单，在第一次会议之前专家组成员各自对每个适应症评分以评价其适用性，量表共9分。开会时专家们将小组集体评分的情况与自己评分相比较，讨论不一致的原因，然后再次重复评分。最后的评分反映了专家组成员的一致性程度。 这种方法专家的主观意见依然是确定适用性的基础，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的质量明确地联系在一起。 CPG使用证据的级别 A级：来自多个大规模RCTs或Meta分析； B级：来自单个RCT或大型非RCT； C级：来自专家共识、回顾性研究或注册研究。 CPG组成 指南主要包括两方面内容： 一是证据的综合和概括，对证据进行分级； 二是如何将这一证据应用于具体病人，提出推荐建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。 一、对CPG评价的内容 真实性 指南编写者是否做了全面、可重复的文献检索？检索是在过去1年内进行的吗？ 是否每项建议均标明了其相关证据的等级，并提供了原始证据的链接或文献？ 重要性 指南是否回答了临床需要解决的重要问题。 一、对CPG评价的内容 适用性 在本地区疾病负担是否很低而无需参考指南？ 病人对治疗价值的看法，对其利害的效度评价是否与指南中可比？ 执行该指南所需成本有多大？ 对我的病人，是否有实施该指南不可克服的困难？ 一个指南的成功实施----4B Burden 疾病负担 Beliefs 价值取向 Bargain 花 费 Barriers 障 碍 CPG应用的原则 为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规，不能强制实