循证医学在眼科临床实践中应用课件.ppt

循证医学在眼科临床实践中的应用;;一、循证医学的概念与基本特点;循证医学(evidence-based medicine，EBM);主要内容;证据级别的评定;循证医学(evidence-based medicine，EBM);循证眼科学(evidence．Based ophthalmology，EBO);二、开展EBO研究的必然性;1．人类疾病谱发生变化;;2．信息的大量存储与网络的迅速发展;大量医学文献带来的问题;3．诊疗方法的局限性;4．临床治疗终点的改变;5．参考书的诊疗原则已不能完全适应临床工作的需要;6．医疗费用增长;7．临床新药越来越多;8．临床科研方法的兴起与发展;9．与以往不同的临床证据不断出现;10．我国眼科学走向世界的需要;三、如何开展循证医学研究;主要研究方法;RCT;系统评价（SR）; Meta-分析;;系统分析与传统性文献综述的区别;系统分析/Meta分析的作法和优点;系统分析/Meta分析的意义;系统分析/Meta分析的意义;系统分析/Meta分析的论证强度;系统分析/Meta分析的方法与步骤;（1）选题与科研设计;（2）资料收集阶段;（3）数据分析;（4）结果的解释与结论的推导;5．Meta分析的步骤与基本方法;Meta分析能解决的问题;2．解决临床分歧意见;;3．增强疗效的可靠性和客观性;4．引出新见解;Meta分析的研究步骤及研究方法;Meta－统计学分析步骤;;能完成Meta分析的软件包;常用的软件包括：;;Meta分析的缺陷和不足; 1．方法自身的缺陷;2．出版偏倚;;;Meta分析的评价原则;;Cochrane协作网;四、循证医学示例;病例1：65岁女性病人，因右侧半身无力、说话不清3h入院，高血压病史15年，CT扫描未发现出血和其它异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上、下肢肌力II°。 步骤1：提出问题 能否使用溶栓药以降低病人死亡和残废的风险？ 是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓药？ 应使用静脉给药 动脉给药？ 步骤2：寻找证据 Cochrane图书馆2000第4期光盘：3篇系统分析 溶栓组致死性颅内出血高4倍，远期病死率高1/3 3个月后6h内使用溶栓治疗者死亡或残废危险降低17%；3h内则降低42% t-PA3-6h内使用应限于条件较好的医学中心;步骤3：评价证据-已进行了评价 步骤4：应用证据 可考虑静脉(尚未发现动脉优于静脉用药的证据)使用t-PA，但剂量不要过大 如果病人或医生均不愿意冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，可不用溶栓而立即使用阿司匹林、对症、支持、防止并发症等，有条件时进入卒中病房 医生将这此意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格的昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。;病例2：56岁男性，II型糖尿病，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，目前尚无并发症。血糖控制较好，近3年血压轻度升高，平均为158/94。病人现在想知道像他这样的糖尿病伴高血压病人用降压药是否利大于害？服药对他有多大好处？ 步骤1：提出问题 强化降压能否降低心脑血管病的发病率和病死率？ 步骤2：收集证据 EBMR：循证医学评述数据库/糖尿病、高血压、RCT-80篇文章 UKPDS报告、Vijan系统评价2篇最有意义;结果：对有轻、中度高血压的2型糖尿病患者用降压药可减少与糖尿病相关的残废、脑卒中和微血管病变。 严格控制组(平均144/82)较一般控制组(155/87)脑卒中降低44%，微血管病变降低37%，视网膜病变进展降低56%、视力恶化降低47% 步骤3：评价证据 用防治性措施的质量评价标准评价后，认为文章的真实性和可靠性好，有重要的临床意义 步骤4：应用证据 这些研究所纳入的患者与此例患者情况相似 医生将这些最新研究结果告诉病人后，病人很满意，愿意采用一种ACEI进行降低治疗。;病例3：43岁男性，因癫痫大发作就诊。过去无类似发作，近期没有头伤史。饮酒每周1-2次，发病当天没有饮酒。脑CT正常，脑电图仅为非特异性改变。病人很想知道他癫痫复发的危险有多大。 过去的方法：根据经验，复发的危险存在(但不知多大)，不要开车，坚持服药，门诊随访-病人对复发的可能性仍不清楚;循证医学的方法： 1. 提出问题 2. 收集证据： Medline，MeSH:癫痫、预后、复发：25篇，1篇直接有关； 结果：该类病人一年内复发的危险为43-51%，3年为51-60%，如果连续18个月未发作，其复发的危险性低于20% 3. 评价证据：预后研究质量评价标准：较好 4. 应用：服药和定期复诊，若18个月未发可请医生调整药物，病人对自己的预后清楚多了。;(二)开展EBO研究的实例 ;例１：青光眼合并白内障;;例２：控制近视眼的发展;例３：术后细菌性眼内炎;;例４：眼睑