讲循证医学临床实践.ppt

循证医学临床实践 吴库生 汕头大学医学院预防医学教研室 EBM核心思想 EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 循证医学实践类型 循证临床决策 EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。 任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。 ①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。 ②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。 ③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。 ＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。 通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题 正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。 实践EBM的步骤（五步法） 实践EBM的步骤(一) 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果； 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 1、提出一个可以回答的问题 根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个EBM中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。 提出问题 PICO模式 P — 病人或问题(patient／problem) I — 干预(intervention) C — 比较干预comparison intervention) O — 临床结局(outcomes) 实践EBM的步骤(二) 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 检索和收集文献 制定检索策略，进行全面、系统的检索 -检索方法、数据库 -检索入口：主题词、关键词、自由词 -研究类型 收集证据的途径 期刊、电子光盘检索； Internet电子数据库 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信； 证据的类型 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见 实践EBM的步骤(三) 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 严格评价证据 循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。 阅读文献时应考虑下述问题： 研究结果正确吗? 结果是多少? 将研究结果外推到全人群的把握度有多大? 干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处? 研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗? 临床研究评价 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。 二、不同临床问题的相似评价标准 研究结果的科学性 －治疗措施评价 有无对照；治疗分配是否随机？ 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)； 是否用双盲； 是否交待全部研究结果； 随访的完整性，有无干扰和污染； 结果是否有助于处理我的病人 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用 实践EBM的步骤(四) 收集有关问题的资料； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 4、应用证据 您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？ 你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？ 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观如何？ … … 在临床上应用最佳最新资料 系统评价(Systematic review)或Meta-分析(Meta analysis) ； 临床实践指南 实施EBM的步骤(五) 收集有关问题的资料； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 评价资料