循证医学与临床实践课件.ppt

30天主要终点和联合主要终点 8.9 9.4 P=0.037 % 3.7 0 3 6 9 12 心脏死亡 MI TVR MACE 阿托伐他汀 安慰剂 0.5 0.5 3.7 J Am Coll Cardiol Published online Jul.1 2009 MACE 主要心脏不良事件: 30天心脏死亡 MI, TVR （靶血管重建）发生率 ARMYDA-RECAPTURE：术前一天负荷量的额外获益可能通过“无意”的机制实现 使用替代终点失败的最新案例：Torcetrapib 敲响警钟 HDL-C CIMT 心血管事件 替代终点 临床事件终点 Torcetrapib使HDL-C 显著↑ 51-72% X 未能逆转CIMT和IVUS检测的冠脉斑块体积 X 未降反生 ↑25% 1. Nissen SE, et al. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 2. Kastelein JJP, et al. N Engl J Med 2007;356 3. AHA/ACC 2007年会 4 Barter, PJ, et al. N Engl J Med 2007;357:2109-22 斑块：直径大于1cm的扁平、隆起性的浅表性损害，多为丘疹扩大或融合而成。(plaque) 改善内皮功能(NO) 减少血管床退化 (减少巨噬细胞 and T 细胞聚集, ? 金属蛋白酶) 降低血小板聚集，血栓形成 (TM, PAI, TF) 减少动脉外膜新血管形成 减少粘附分子表达 (CAMs, 选择素) 抗炎作用(细胞因子, 生长因子) 减少细胞凋亡 ARMYDA获益的“无意”机制：多效性 细胞：是一切生物的形态结构和功能活动的基本单位；是构成生物有机体的基本结构单位；是代谢与功能的基本单位；是生物有机体生长发育的基本单位；是遗传的基本单位。 细胞：是一切生物的形态结构和功能活动的基本单位；是构成生物有机体的基本结构单位；是代谢与功能的基本单位；是生物有机体生长发育的基本单位；是遗传的基本单位。 血栓形成：是指在活体的心血管内血液发生凝固或血液中有形成分析出、凝集，形成固体质块的过程。 细胞因子：是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经剌激而合成、分泌的一类具有生物学效应的小分子蛋白物质的总称。CK能调节白细胞生理功能、介导炎症反应、参与免疫应答和组织修复等，是除免疫球蛋白和补体之外的又一类免疫分子。 生长因子：微生物生长不可缺少的微量的有机物（微量的一类调节微生物正常代谢所必需，但不能用简单的碳、氮源自行合成的有机物)。? 凋亡：活体内个别细胞程序性细胞死亡的表现形式，是由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序导致的细胞主动性死亡方式，在形态和生化特征上有别于坏死。 European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。 －－2006 ESC稳定性心绞痛防治指南 ESC稳定性心绞痛治疗指南曾专门论及大剂量阿托伐他汀的多效性 抑制：细胞功能变化由强变弱的过程称为抑制。 血栓形成：是指在活体的心血管内血液发生凝固或血液中有形成分析出、凝集，形成固体质块的过程。 心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症?。 绞痛：反腐剧烈疼痛及缓解交替出现。 损伤：致伤因素作用于机体，引起组织破坏与功能障碍。 心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症?。 Fleming, T. R. et. al. Ann Intern Med 1996;125:605-613 使用替代终点常常潜存风险 Among several explanations for this failure is the possibility that the disease process could affect the clinical outcome through several causal pathways that are not mediated through the surrogate, with th