手术室降低手术切口感染漏报率品管圈PDCA成果汇报.ppt

2011年手术切口感染情况 21.88% 24.39% 四、现状调查 0.22% 0.17% 0.66% 0.50% 四、现状调查 手术室伤口回访登记表 主任名字 回访人姓名 手术切口感染的患者信息 确定目标 医院要求 感染科要求 实际完成能力 流程完善与 改进 五、目标设定 使手术室手术切口感染漏报率达标≤10％ 原因分析树图 1 六、原因分析 手术室护士 表格设计信息缺乏 与随访人员缺乏沟通 随访登记表 人员使用不合理 人力缺乏 责任心不强随访流于形式 科室培训不到位 随访环节 流程过于主观不科学 手术切口感染漏报率高 随访方法不科学 各科室之间沟通不畅 重要性认识不足 手术医生 知识缺乏 评估不到位 序号 1 人员使用不合理 2 对于手术切口感染监测重要性认识不足 3 科室对于随访护士的培训不到位 4 随访护士的责任心不强、随访流于形式 5 手术医生与随访人员缺乏沟通 6 随访表格设计信息不全 7 伤口随访流程不科学 8 各科室之间沟通不畅 末端因素统计 2 六、原因分析 七、要因确认 要因确认计划 序号 因素 确认方法 确认标准 负责人 完成时间 1 人员使用不合理 调查分析 专职随访护士到病房随访 2011年4月 2 对于手术切口感染监测重要性认识不足 现场测试 问卷调查 2011年4月 3 科室对于随访护士的培训不到位 调查分析 科室定期进行培训和记录 2011年5月 4 随访护士的责任心不强、随访流于形式 现场调查 随访登记表完善，签字齐全 2011年6月 5 手术医生与随访人员缺乏沟通 现场观察 无瞒报、漏报情况发生 2011年8月 6 随访表格设计信息不全 现场观察 个案登记表中患者信息要全面 2011年5月 7 伤口随访流程不科学 调查分析 由专职护士术后1-3天到病房随访每个患者 2011年6月 8 各科室之间沟通不畅 调查分析 上报、随访、调查三方应数据统一 2011年7月 七、要因确认 要因确认过程 1.人员使用不合理 确认标准:专职随访护士到病房随访 确认方法:调查分析 确认人: 确认时间:2011年4月 确认情况：随访护士人数过多，不便于管理，需要利用自己的时间随访，这肯定会导致有某些人为了尽快完成工作而在手术间随访，造成漏报率高。 要 因 七、要因确认 要因确认过程 确认标准:问卷调查 确认方法: 现场测试 确认人: 确认时间: 2011.4 确认情况：被调查护士中仅有18%认为伤口随访没有实际意义。 2.重要性认识不足 七、要因确认 要因确认过程 确认标准: 科室定期培训和记录 确认方法:调查分析 确认人: 确认时间:2011.4 确认情况：科室内有相应的培训记录。 3.科室培训不到位 七、要因确认 要因确认过程 确认标准:随访登记表完善，签字齐全 确认方法: 现场观察 确认人： 确认时间: 2011.6 确认情况：由于责任心不强，慎独精神没有很好的体现在此，随访登记表多为自行签字，往往在主任手术过程中就询问主任是否有感染患者，主任注意力集中在手术中，敷衍了事，直接导致了漏报率高。 4.随访护士责任心不强、随访流于形式 要 因 七、要因确认 要因确认过程 确认标准: 无瞒报、漏报情况发生 确认方法: 现场观察 确认人: 确认时间: 2011.8 确认情况：查看上报记录和调查记录对比可知，存在瞒报情况，但只是因为个别手术医生与随访人员缺乏沟通。 5.手术医生与随访人员缺乏沟通 七、要因确认 要因确认过程 6.随访表格设计信息不全 确认标准:个案登记表中患者信息要全面 确认方法: 现场观察 确认人: 确认时间: 2011.5 确认情况：表格设计过于简单，信息不全面，主管医生看不到直观的患者信息，仅靠回忆，直接导致漏报率高。 要 因 七、要因确认 要因确认过程 确认标准: 由专职随访护士术后1-3天到病房随访 确认方法: 调查分析 确认人: 确认时间: 2011.6 确认情况：随访护士在手术间询问主管医生手术患者手术切口感染情况，没有到病房随访患者查看病历，直接听取医生意见，导致漏报率高。 7.伤口随访流程不科学 要 因 七、要因确认 要因确认过程 8.各科室之间沟通不畅 确认标准: 上报、随访、调查三方应数据统一 确认方法:调查分析 确认人: 确认时间:2011.7 确认情况：病房上报、手术室随访、感染科调查三方定期沟通，核对数据，查找问题。 七、要因确认 要因确认结果 人员使用不合理 1 随访护士责任心不强，随访流于形式 2 随访表格设计信息不全 3 伤口随访流程不科学 4 八、对策计划 对策一：合理使用人力资源 1 要因 对策目标 措施 其他 人员使用 不合理 负责人：刘佳 完成期限： 1个月 实施地点： 手